دکتر نیما اختردانش

پزشک عمومی و کارشناس ارشد مدیریت فن آوری اطلاعات پزشکی

ارائه کنندگان مراقبت های سلامت نیاز دارند یک نگاه کل نگر و همه جانبه برای ارزیابی بیماران و اقدام بر اساس توصیه های ارائه شده داشته باشند. ورود و پذیرش گسترده سیستم های پرونده الکترونیک سلامت یکی از ضروری ترین عناصر ساختاری سیستم های مراقبت سلامت در حال حاضر است ولی یک پرونده الکترونیک سلامت، تنها به ندرت اطلاعات جامعی از بیمار و وضعیت او به دست می دهد. بیماران اطلاعات بسیار مهمی را در پرونده های مختلف الکترونیک از جمله در کلینیک پزشک خانواده، بیمارستان محلی و نیز پرونده کاغذی شان دارند و فقدان یک پرونده طولی منفرد می تواند یک مانع قابل توجه بر سر راه تدارک مؤثر خدمات بهینه باشد.

بیشتر مقالات در دسترس و اطلاعات فروشندگان نرم افزارهایی که در خصوص مراقبت های مبتنی بر ارزش ارائه می شوند بر توانایی تعیین افراد و جمعیت های در معرض خطر و پوشش شکاف های موجود در مراقبت از بیمارانی که وضعیت های بیماری خاص یا بیماریهای همراه از جمله دیابت و سندرم های متابولیک دارند تأکید می نمایند. به واقعیت رسیدن این جمله که « نمی توان جنگل را دید چون درختان جلو چشممان را گرفته اند » که مکرراً از طرف مدیران سلامت جمعیت مطرح می شود نشان می دهد که توجه مفرط به بیماران بدحال می تواند باعث شود فرصت ها را برای شناسایی روندهای سلامت در سطح جمعیت ها، دریچه های مداخلات پیشگیراننده و مسائل مختص به گروههای جمعیتی خاص را از دست دهیم.

• اطلاعات مربوط به صورتحساب های بیماران ضروری هستند.

اطلاعات صورتحسابهای بیمه و بیمار دید خوبی را درباره تاریخچه مراقبت ها ، مراقبت هایی که توسط سایر مؤسسات ارائه می گردند، اطلاعات آزمایشات و نسخ دارویی می دهد تا بتوان از این طریق پرونده طولی سلامت افراد را گرد آوری کرد. در حالی که پرونده الکترونیک سلامت می تواند نشان دهد که یک بیمار طی ماه گذشته دوبار در بخش اورژانس بیمارستان ویزیت شده است، اطلاعات سازمان بیمه گر می تواند نشان دهد که در واقع این بیمار در این مدت دو بار هم دو ویزیت اورژانسی دیگر در سایر مؤسسات داشته است. این دسته از اطلاعات زمانی که مؤسسات بدنبال مسیرهای مراقبتی بهینه هستند به درد می خورند.

در ادامه به شش مرحله کلیدی جهت گذار به سمت مدیریت موفق سلامت جمعیت اشاره می گردد که تحت عنوان "Six A" می آیند:

1 - Acquisition (کسب اطلاعات)

برای بیشتر سازمان ها یا شبکه های مشتاق به مدیریت سلامت جمعیت ، داده های کلیدی در طیف گسترده ای از سیستم های منابع داخلی و خارجی قرار دارند. پرونده های الکترونیک سلامت متعدد و سایر سیستم های بالینی در داخل سازمان، داده ها را به طرق مختلف ذخیره سازی کرده و به اشتراک می گذارند.

پیچیدگی کار زمانی چند برابر می شود که این سیستم ها شروع به گرفتن داده ها از یک گستره وسیعتر سیستم های پرونده الکترونیک سلامت و سیستم های اطلاعاتی دیگر مرتبط با سلامت جامعه و مراقبت های درازمدت ، سیستم های بازتوانی و مراقبت در منزل که از دایره مراقبت های سازمانی خارجند می نمایند. همانگونه که در بالا اشاره شد ، داده های مربوط به صورتحساب های بیمه ای نیز جزء کلیدی دیگری برای گردآوری داده های یکپارچه و جامع از بیمار می باشند. زیرساخت فن آوری اطلاعات ضروری برای پشتیبانی از جذب مؤثر اطلاعات شامل یک تکنولوژی موتور یکپارچه برای تعامل دقیق و قابل اطمینان با آرایه وسیعی از سیستم ها و تبادل امن و انتقال اطلاعات برای حمایت از محرمانگی و امنیت اطلاعات بیماران است.

2 - Aggreagation (تجمیع اطلاعات)

هر یک از سیستم هایی که داده ها را برای یک شبکه مراقبت سلامت فراهم می کنند خصوصیات و قواعد خود را از نظر فرمت و نحوه به اشتراک گذاری داده ها دارند. حتی پرونده های الکترونیک سلامت مشابه و سایر پلتفرم های یکسان سیستم های اطلاعات سلامت نیز ممکن است فرمت داده ای خود را از یک نسخه به نسخه دیگر تغییر دهند. تفاوت ها زمانی دراماتیک تر می شود که شما شروع به گرفتن اطلاعات از آزمایشگاهها ، برنامه های نظام سلامت ، داروخانه ها و مراکز ارائه مراقبت های تخصصی و فوق تخصصی می نمایید. نرمالیزه کردن این داده ها نه تنها چالشی بسیار پیچیده است بلکه یکی از مواردی است که حتماً باید مهندسی شود تا بتوان کیفیت با وسواسی از داده ها را تأمین نمود.خطاهای کوچک می تواند به منزله مشکلات بزرگ در امر مراقبت از یک بیمار بخصوص باشد و زمانی که با هزاران یا میلیون ها رکورد این میزان خطا چندین برابر می شود اثرات آن می تواند در مقیاس جامعه معنی دار گردد.

زیرساخت فن آوری اطلاعات مورد نیاز برای پشتیبانی از تجمیع کارآمد داده ها شامل ایندکس اصلی و سراسری بیمار  (e MPI) و نیز ایندکس اصلی ارائه دهندگان خدمات و سیستم مدیریت شناسه هاست تا اطمینان یابیم که به محاذات تجمیع اطلاعات، داده های تجمیع یافته ارتباط مناسبی با موجودیت های صحیح نیز دارند. (از جمله بیماران، سازمان های سلامت مثل بیمارستان ها یا مراکز بهداشتی اولیه و سایر مؤسسات)

ترمینولوژی ها و مترجم ها نیز در لایه معنایی (سمانتیک) برای اطمینان از کارایی و دقت در نرمالیزه کردن تشخیص ها و سایر عناصر مهم پرونده های بیماران که ممکن است در سیستم های مختلف به انحاء متفاوتی خود را نشان دهند ضروری می باشند. همچنین انبار و مخزن داده های بالینی، یک الزام کلیدی دیگر است که به عنوان منبع پایه ای داده های نرمالیزه شده به منظور دسترسی، تحلیلگر ها و نیز اقدامات سطح بالاتر عمل می کند.

3 - Analytics  (تحلیلگر) 

داده کاوی برای مشاهده نماهایی از سلامت جمعیت و یافتن نظرگاههای قابل احترام که باعث اصلاح کیفیت و کارایی بیشتر می گردد نیازمندی های رو به تزایدی را از الزامات گزارش دهی کنترلی ایجاب نموده است . همه این موضوعات و بسیاری موارد دیگر ، این نیاز را پیش آورده است که آنالیتیک ها به عنوان جزئی کلیدی و پایه برای استقرار موفق یک شبکه یکپارچه سلامت باشند. اعمال نفوذ هوش سازمانی ناشی از بکارگیری اطلاعات برای بهبود ارائه مراقبت ها نیز چیزی است که تنها و تنها از طریق یک زیرساخت فن آوری اطلاعات با ساختار مناسب و قوی می توان داشت. با کسب اطلاعات محیطی و تلفیق آنهاست که می توان درس های زیادی را از داده ها گرفت و با شیوه های بسیار قوی بر اساس آنها اقدام کرد.

الزامات زیرساختی مورد نیاز برای آنالیتیک داده های سلامت شامل همان عناصر است که در خصوص گردآوری داده ها، نرمالیزه کردن آنها و ساخت انبار داده ها پیشتر ذکر شد. علاوه بر آنها یک ابزار هوش کسب و کاری (BI) مورد نیاز است که نه تنها به آنالیزکننده ها و البته کاربران غیر حرفه ای اجازه کاوش در اطلاعات تلفیق شده به منظور دستیابی به دیدگاههای مفید را بدهد بلکه به طور خودکار نیز هسته گزارشات و داشبوردهایی که بتوانند داده ها را به محل های تأثیرگذار ارائه دهند را تولید نماید.

به منظور اهداف کنترلی، شبکه های مراقبت های سلامت نیازمند ابزار آنالیز و گزارش دهی هستند تا فرایندهای به روز رسانی و نگهداشت سیستم بر اساس آخرین الزامات کاری را به صورت اتوماتیک و در موعد های مقرر انجام دهند. این ابزارها می توانند روندهای تاریخی را در سلامت جامعه شناسایی و نمایش دهند و از این نظر بینش جدیدی را نسبت به گذشته ، وضع فعلی و آینده پیش رو ایجاد نمایند و موجبات اصلاح عملکرد را فراهم آورند.

4 - Access (دسترسی)

گروه های متعدد ذینفعان نیاز دارند به جنبه های مختلف داده های یک شبکه ارائه مراقبت های سلامت دسترسی داشته باشند از جمله متخصصین بالینی، مدیران، متخصصین مدیریت اطلاعات سلامت، بیماران و اعضای خانواده ایشان، سازمان های بیمه گر و بسیاری گروههای دیگر.

هر کدام از این گروه ها نیز مجموعه نیازها و اولویت های اطلاعاتی، سطوح دسترسی و درجات سهولت کاربری فنی و بالینی منحصر به خودشان دارند که باید جداگانه لحاظ پردد ولی برای همه آنها دسترسی به داده ها باید تا حد امکان به دور از هر گونه اصطکاک و چالش فراهم گردد تا بتوانند به وظایف ذاتی خود عمل نمایند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درمانی به طور معمول از طریق خود پرونده الکترونیک سلامت، اطلاعات مورد نیاز خود را دریافت می دارند ولی بیماران و اعضای خانواده ایشان در دایره مراقبت نیاز به یک پورتال بیمار امن و در عین حال قابل دسترس از طریق وب دارند.

زیرساخت فن آوری اطلاعات ضروری به منظور پشتیبانی از دسترسی مؤثر به داده ها شامل پرونده الکترونیک سلامت و پرونده سلامت فردی (PHR) ، پورتال های مختلف برای ذینفعان، نرم افزارهای موبایل، پیام رسان های امن و به شکل ورود و احراز هویت یکتا (Single Sign On) یا SSO و گردش کارهای ادغام یافته برای مدیران مراقبت ها و سایر متخصصین می باشد.

5 - Action (عملیات)

داده های زیاد و راههای بسیاری برای استفاده از آنها می تواند فلج کننده باشد و باعث تفرق منابع گردد. استقرار یک زیرساخت فن آوری اطلاعات برای پشتیبانی از اقدامات کارآمد مبتنی بر شواهد اطلاعاتی به معنای در نظر گرفتن ابزاری است در دست ارائه دهندگان مراقبت ها تا بینش عملکردی را در گردش کارهای روزمره شان وارد نموده و با پشتیبانی از تصمیماتشان به آنها اجازه دهد تا کارشان را انجام دهند؛ لیکن با ارزش افزوده ای که از آنالیز داده های بیماران و گروههای جمعیتی حاصل می گردد.

زیر ساخت فن آوری اطلاعات لازم بدین منظور عبارت است از یکسری فن آوری های تشریک مساعی بالینی و ارتباط با بیمار از جمله پیام رسان های امن، پورتال های چند منظوره و ابزارهای گردش کار در امر مراقبت ها و سیستم های پشتیبان تصمیم که دست اندرکاران را قادر می سازد از برنامه ها و پروتکل های هماهنگی مراقبتی ساخت یافته و پایدار بر اساس ورودی های داده شده از اطلاعات بیمار یا جمعیت تبعیت نمایند و نسبت به مستندسازی عملیات کاری خود مبادرت ورزند و امکان تبادل اطلاعات مرتبط با پیشرفت برنامه مراقبتی بین ارائه دهندگان خدمات و بیماران فراهم شود.

زمانی که آنالیز اطلاعات توسط آنالیتیک ها صورت پذیرفت بر مبنای نتایج آنها و به ازای هر مطالعه کوهورت یا به ازای هر بیمار بسته به شرایط تحلیل شده، یک خط اقدام خاص و متناسب در پیش گرفته می شود . یادآورها و هشداردهنده ها به تکمیل این فرایند کمک می کنند.

6 - Adoption (پذیرش)

هر ذینفع نیاز دارد یا می خواهدبه داده های کلیدی سلامت مرتبط با کار خود دسترسی داشته باشد ولی از طرف دیگر واقعیت این است که انسان همواره در برابر تغییرات عمیقاً مقاومت می کند و از این بابت اجبار افراد به استفاده از یک سیستم یکپارچه جدید بدین منظور بدواً یا در ادامه کار می تواند چالشی عمده به حساب آید.

موضوع پذیرش بیش از آنکه یک مقوله تکنیکی باشد ( چه بسا که قاعدتاً با بکارگیری فن آوری اطلاعات، داده ها با سهولت بیشتری تجزیه و تحلیل شده به جریان می افتند و در دسترس قرار می گیرند) احساسی ، رفتاری و اجتماعی است. تا حدودی نیاز اینجا داستان "مرغ و تخم مرغ" در میان است؛ چرا که متخصصین بالینی و هماهنگی کننده های مراقبت ها کمتر کنار می آیند و در نتیجه اطلاعات کلیدی برای سیستم های تصمیم یار فراهم نمی شود و نتایج کار بیشتر لطمه می خورد و این بی اعتمادی دامن زده می شود.

به هر حال برای موفقیت در کار بایستی این چرخه شکسته شود و بدین منظور لازم است محیط های نرم افزار کاربر پسند و ساده بوده و مشاوره و پشتیبانی کافی و مستمر از تیم مراقبتی در گردش کارها و بکارگیری سیستم ها بعمل آید و مشکلات احتمالی که در جریان کار ممکن است پیش آیند در اسرع وقت ممکن حل شوند. استفاده از افراد خبره در امر مدیریت تغییر و نیز درگیرنمودن متخصصین بالینی در روند پیشرفت کار می تواند بطور مؤثری میزان پذیرش تکنولوژی های جدید را در حوزه مراقبت های سلامت افزایش دهد.