1 : مقدمه

مانیتورینگ (Monitoring)، بازبینی پیشرفت (Progress Review)، بررسی مجدد (Re-Assessment) و ارزیابی (Evaluation) به فعّالیت هایی گفته می شوند که با هدف تعیین پیشرفت مشکل بیمار در کل یک اپیزود مراقبت  اشاره می کنند. اصطلاحات برای اینکه مفید واقع شوند بایستی متمایز و واضح باشند. این اصطلاحات به یک سری از فرآیند ها اشاره دارد که عبارت اند از:

1. اندازه گیری مکرّر و ثبت پارامترهای مختلف (مانیتورینگ)

2. تفسیر و تجزیه و تحلیل تغییرات در مقادیر پارامترها و پیش بینی روند ها (بازبینی پیشرفت)

3. بررسی علائم و نشانه های موجود و کشف موارد جدید (بررسی مجدد)

4. قضاوت در خصوص مقادیر اندازه گیری شده بر این اساس که آیا بهبود، پسرفت یا عدم تغییر در شرایط دیده می شود و بازبینی طرح مراقبتی (ارزیابی)

عملکرد و وقوع وظایف و رویداد ها در طول زمان

2 : کارکرد و هدف

مانیتورینگ، بازبینی پیشرفت، بررسی مجدّد و ارزیابی فرآیند های بالینی مهمی هستند که از آغاز مراقبت انجام می شوند و تا پایان اپیزود مراقبت ادامه می یابند و ابزارهایی را به منظور مشخص کردن موارد زیر فراهم می کنند:

 I.پیشرفت بیماری

 II.تاثیر مداخلات مختلف از جمله بررسی های تهاجمی و معالجات

اگر هیچ درمانی صورت نگرفته باشد مقادیر بدست آمده نشان دهنده پیشرفت بیماری با توجه به تاریخچه طبیعی  آن بیماری است و در تعیین تشخیص کمک خواهد کرد.

اگر مداخله درمانی انجام شده باشد (انجام پروسیجرها/تجویز دارو ها)  این مقادیر، بیانگر اثر بخشی یا از آن سو  اثرات جانبی و عوارض احتمالی می باشند. از دید مدیریت کیفیت  نیز، اینها روش های کنترل کیفیت به حساب    می آیند.

مانیتورینگ (Monitoring)، مستندسازی اندازه گیری های پیاپی و برنامه ریزی شده در فواصل زمانی منظم می باشد. مانیتورینگ یک اصطلاح بهتری نسبت به واژه های چارت کردن یا تحت نظر قرار دادن می باشد که اغلب پرستاران استفاده می کنند و هدف آن  به جای اینکه یک  فرآیند مکانیکی اندازه گیری و ضبط باشد تعیین تغییرات یا فقدان آن می باشد.

بازبینی پیشرفت (Progress Review) در فواصل زمانی توسط ارائه دهنده مراقبتی انجام می شود که در قبال بیمار مسئولیت کلی دارد؛ همین طور ارائه دهندگان مراقبت در جنبه های معین (پرستاری،توانبخشی،رژیم درمانی و غیره...) که ایشان نیز اطلاعات در دسترس را ترکیب کرده و با هم ارتباط می دهند از جمله :

i.کلیه پارامترهای مانیتورینگ

ii. اطلاعات مربوط به رویداد ها یا

iii.رویداد هایی  که بیمار در طول دوره  درمان تجربه کرده است و یافته های بررسی  مجدد وضعیت فعلی  بیمار (علائم ونشانه ها)

iv.نتایج بررسی ها

این اطلاعات و نتایج، با مقایسه شان  نسبت به وضعیت بیمار هنگام اولین ویزیت و اهدافی که برای تعیین پیشرفت تنظیم گردیده است تفسیر می شوند.

ارزیابی (Evaluation)،  فرایند یکپارچه سازی کلیه اطلاعات مربوط به بیمار است که متعاقب آن انطباق با طرح مراقبتی، اثربخشی درمان، خطرات بالقوه و توجه به گزینه های جایگزین در دوره بعدی اقدام صورت می گیرد. این نیازمند آن است که  ارائه دهنده مراقبت نتیجه گیری نموده و در خصوص  ضرورت تغییر در طرح مراقبتی تصمیماتی را اتخاذ نماید.

ارزیابی در نقاط عطف مرتبط با اپیزود مراقبت انجام می شود. خلاصه این مراحل در گردش کار  عمومی مراقبت از بیمار در ذیل نشان داده شده و با جزییات بیشتری مورد بحث قرار گرفته است:

گردش کار مراقبت بالینی

3 : مانیتورینگ

مانیتورینگ، عملکرد اندازه گیری های پیاپی برنامه ریزی شده از پارامترهای معین در فواصل منظم می باشد. سپس نتایج یا مقادیر در قالب جداول یا نمودارها مستندسازی می شود. در هر صورت نیاز است مانیتورینگ از ابتدای مراقبت انجام شود و زمانی باید به پایان برسد که بیماری مورد نظر علاج یا اینکه مراقبت، قطع شده باشد. این که چه پارامترهایی مانیتور شود به این بستگی دارد که آیا این پارامترها با اهدافی که قبلاً ذکر شده مربوط هستند یا خیر. انتخاب آنها بر اساس معیارها/جنبه های مختلف  بوده و برای هر معیار یک پارامتر و نیز یک روش مناسب اندازه گیری به کار می رود. جنبه هایی که نیاز به مانیتورینگ دارند شامل موارد زیر است:

• وضعیت سلامت بیمار
• پیشرفت بیماری از جمله اثر معالجات بر بیماری
• عوارض جانبی درمان

با توجه به بیماری، تغییرات می تواند رو به بهبود و یا وخامت باشد بیماری می تواند خودش طبق روال طبیعی بهبود یابد یا بر اساس تاریخچه ی طبیعیش تداوم یابد. برخی از بیماری ها ممکن است از بین بروند اما دارای پتانسیل عود باشند. درمان می تواند منجر به نتایج مطلوب یا اثرات ناخوشایند شود.

از دیدگاه مدیریت عملیات، مانیتورینگ یکی از روش های کنترل فرآیند است. از زمانی به زمان دیگر ( به عنوان مثال وقتی که وضعیت بیمار، پایدار شده است) ممکن است اندازه گیری برخی پارامترها که  دیگر به درد نمی خورند قطع شده و به جای آنها پارامترهای دیگری را اندازه گیری کنند.

3 – 1 :  پارامترهای تحت مانیتورینگ

پارامتر ها به شاخصه هایی گفته می شوند که شمرده یا اندازه گیری می شوند و حتی شاخصه های ذهنی((subjective  هم می توانند توسط متخصصین آموزش دیده مقادیر معینی بگیرند. معمولاً پارامترهای زیر مانیتور می شوند:

a) علائم و نشانه ها

b) ورودی _خروجی (I&O)

c) پارامترهای بیوشیمیایی

d) تست های میکروب شناسی و خون شناسی

e) مطالعات تصویربرداری

f) بررسی مجدّد با استفاده از مطالعات تشخیصی مانند اندسکوپی و غیره

اندازه گیری یک پارامتر با استفاده از یک روش  انجام می گیرد و با یک مقدار بر اساس یک واحد اندازه گیری، کمّی می شود.

3 – 2 : روش های  اندازه گیری پارامترها 

3 – 2 – 1 : روش های دستی:

ارائه دهندگان مراقبت ممکن است تنها با استفاده از حواس پنج گانه خود یا ابزارهای اندازه گیری ساده، علائم و نشانه ها و پارامترهای فیزیولوژیک را  مشاهده واندازه گیری نموده و یا تواتر آنها را بشمرند.  در خصوص علائم، ارائه دهندگان مراقبت ممکن است از بیماران بخواهند آن چه را که احساس می کند بیان کند و سپس در مورد آن قضاوت کنند. در غیر این صورت می توان  از بیمار  خواست تا خودش  قضاوت خود را بر اساس معیار های نه چندان دقیقی شبیه خفیف/متوسط/شدید یا همان قدر/کمتر/بیشتر  انجام دهد و یا یک مقیاس ذهنی برای مثال مقیاس لیکرت (به عنوان نمونه برای نمره درد) را به کار برد.

برای نشانه های خاص، مشاهدات منظم می تواند به عنوان یک ابزار مانیتورینگ مورد استفاده قرار گیرد. (مثل مقیاس GCS) یا ممکن است ابزارهای ساده مورد استفاده قرارگیرند (مثلاً فشارسنج، تابش نور به  چشم های بیمار و مواردی از این دست). اندازه گیری های هر پارامتر معمولاً در قالب یک جدول یا چارت ضبط می شود.

3 – 2 – 2 : روش های  مکانیزه وخودکار:

بکار گیری ابزار های مدرن (اغلب مینیاتوری و کامپیوتری)، گستره ی انواع پارامترهایی که می توانند در محیط بالینی مانیتور شوند را وسیعتر می کند. به عنوان مثال الگوی نوار قلب (ECG)، سطوح اشباع اکسیژن، دمای مرکزی بدن و حتی فشار داخل جمجمه اکنون می توانند مانیتور شوند. بسیاری از روش های خودکار، تهاجمی هستند؛ مثلاً نیازمند  قراردادن حسگرهایی درون حفرات بدن می باشند و بالتبع خطرات خاصی را موجب می شوند.

روش های خودکار ضبط داده های مانیتورینگ

3 – 3 : جداول و نمودارها

نتایج حاصل از دستگاه ها روی LCD/LED ها یا به صورت  نمایشگرهای جداگانه در کنار هم یا به صورت ترکیبی در یک مانیتور مرکزی نمایش داده می شوند. در این حالت هنوز نیاز است که مقادیر به صورت دستی چارت شوند اما اگر آنها به یک سیستم اطلاعات بالینی متصل شوند نتایج می توانند به صورت خودکار در پایگاه داده اطلاعات بیمار ضبط شده و در قالب نماهای مناسب (جداول و نمودار ها) در دسترس ارائه دهندگان مراقبت ها قرار گیرند. هر پارامتر می تواند به عنوان گرافی برای نشان دادن یک روند نمایش داده شود و همچنین پارامترهای مختلف را نیز می توان با هم مقایسه کرد تا روابط بین آنها نشان داده شود.

3 – 4 : دفعات مانیتورینگ

اندازه گیری ها می توانند در فواصل منظم یا مداوم انجام شوند.  انتخاب تواتر اندازه گیری ها بستگی دارد به :

i.  طبیعت پارامتر و در دسترس بودن تکنولوژی اندازه گیری

ii. مطلوبیت (سود)،کارایی و هزینه_اثر بخشی

3 – 4 – 1 : اندازه گیری های پیاپی در مقابل اندازه گیری های مداوم

تواتر اندازه گیری یک پارامتر به تکنولوژی اندازه گیری در دسترس بستگی دارد. مدت زمان مصرف شده برای انجام اندازه گیری و بدست آوردن یک نتیجه، فاصله بین اندازه گیری ها را محدود می کند. برای اندازه گیری فشار خون، روش غیر تهاجمی با استفاده از کاف حداقل یک تا دو دقیقه زمان می برد؛ حتی اگر از دستگاه فشار سنج استفاده شود .به علاوه هر زمانی که درکاف دمیده می شود جریان خون  اندام ها متوقف می گردد؛ بنابراین یک تواتر کمتر از 15 دقیقه احتمالاً در این مورد مطلوب نباشد. اما  اگر یک سیستم مشتمل بر یک خط شریانی ثابت، یک مبدّل، و یک مانیتور استفاده شود اندازه گیری در هر دو دوره سیستولی و دیاستولی میسّر خواهد شد.  در حال حاضر فناوری هایی در دسترس است که می تواند برخی تست های بیوشیمایی (مثل سطح قند خون ) را بدون نیاز به ارسال نمونه به آزمایشگاه اندازه بگیرد.

مانیتورینگ مداوم، زمانی مفید است که در دوره های کوتاه در مقادیر تغییر ایجاد شود و این تغییر به حدّی برجسته باشد که به کار آید. این روش ها اغلب هزینه بر هستند و می توانند باعث کم شدن توجه حضوری ارائه دهنده مراقبت به بیمار شوند و  از این بابت ممکن است خطراتی را برای بیمار ایجاد نمایند؛ از این رو زمانی باید مورد استفاده قرار گیرند که اندیکاسیون واقعی برای این کار وجود داشته باشد و لذا بایستی تنها در  موارد گزینشی به کار روند.

3 – 5 : تعیین خط پایه

اندازه گیری های پایه مقادیری را  بدست می دهند که بر مبنای آن ها مقایسه  انجام می شود. این مقدار پایه از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است. برای بیمار مبتلا به بیماری حاد، مقادیر پایه بیانگر وضعیت بیمار هنگام مراجعه است. این اندازه گیری، ذهنیتی در خصوص شدّت و مرحله بیماری به دست می دهد. اگر این مقادیر، به سمت نرمال شدن تغییر یابد می توان آن را  به عنوان بهبود در وضعیت بیمار تفسیر کرد. تغییر معکوس، نشان دهنده وخامت است. در بیماران مبتلا به بیماری مزمن درمان نشده، خط پایه نشان دهنده مرحله بیماری و عوارضی می باشد که رخ داده است. برای یک بیمار در حال درمان، نشان دهنده درجه کنترل است. برای یک فرد سالم در معرض مداخله ( به عنوان مثال جراحی یا دارو درمانی ) اندازه گیری اولیه، وضعیت پایه عملکرد ها را نشان می دهد که می تواند  متعاقباً تحت تاثیر مداخله قرار گیرد و شواهدی را فراهم می آورد که نشان می دهد که یک مشکل در حال حاضر وجود دارد یا طی و بعد از مداخله اتفاق افتاده است. اندازه گیری های پایه می تواند در زمان ارزیابی اولیه توسط ارائه دهندگان خدمات مختلف صورت پذیرد؛  در این حالت اغلب، پرستاران یک چارت مانیتورینگ را تهیه می کنند و پارامتر پایه را به عنوان اولین مورد اندازه گیری می کنند.

4 : گزارش موردی

حوادث، رویداد های غیر منتظره و برنامه ریزی نشده ای هستند که طی مراقبت از بیمار اتفاق می افتند و می توانند منعکس کننده موارد زیر باشند :

1)     علائم، نشانه ها و سندروم هایی که قبلاً پیش بینی و مانیتور نشده اند

2)     اشتباهات ناخواسته و سایر وقایع

3)     خطاهای عملکردی در انجام پروسیجرها و فرایندهای بالینی

4)     عوارض ناشی از  به کارگیری مودالیته های تشخیصی و درمانی مختلف شامل  عملکرد پروسیجرها، استفاده از تجهیزات، عوامل فیزیکی، موادشیمیایی و داروها.

علائم، نشانه ها و سندرم هایی که پیش از این پیش‌بینی نشده اند ممکن است مربوط به خود ناخوشی بیمار باشند و یا خبر از ایجاد بیماری دیگری یا بهم زدن عوارض ناشی از بررسی ها و درمان بدهند. نمونه های شایع عبارتند از: تشنجات، حملات غش و سرگیجه، درد بدون توجیه، مشکل تنفسی و فلج موقت. در صورت مشاهده، چنین رویدادهایی باید مانیتور شوند تا معین گردد آیا این یک رخداد منفرد بوده است یا رفتاری است که تکرار می شود.

اشتباهات، خطاهای پروسیجرها و فرایندهای بالینی و عوارض روشهای تشخیصی _درمانی، منعکس کننده کیفیت مراقبت می باشند و وقوع آنها باید مستند سازی شود. گزارش باید فوراً به کارکنان ناظر (سوپروایزر) داده شود. باید اقدامات فوری برای به حداقل رساندن اثرات مضر روی بیمار انجام شود و در ضمن چنین حوادثی باید برای تعیین علل و جلوگیری از وقوع بیشتر مورد بررسی قرار گیرند.

5 : بررسی  مجدد (Re-assessment)

بررسی مجدد، تکرار فرآیند مصاحبه، معاینه و انجام برخی بررسی های پایه و مرتبط از زمانی به زمان دیگر است و دو هدف را دنبال می کند:

1.      تعیین اینکه آیا تلاش قبلی کافی بوده است یا اینکه یافته ها دقیق بوده اند یا خیر.

2.     دانستن  اینکه آیا تغییراتی در علائم، نشانه ها، فیزیولوژی و پاتولوژی ( طبق آزمایشات ) رخ داده است یا خیر.

اولین مورد زمانی موضوعیت دارد که تشخیص بیماری کماکان نامشخص باقی مانده است. در مورد دوم، پیشرفت طبیعی بیماری نشان داده می شود و پاسخ به درمان بر اساس مجموعه ای از پارامترهایی متقاعد کننده تر از آنچه که در مانیتورینگ استفاده می شود تعیین می گردد. اگر وضعیت اوّلیه، اعم از شدت یا وسعت بیماری از طریق آندوسکوپی، تصویر برداری یا آزمایشات ایمونولوژیک تعیین شود برای سنجش درجه تغییرات، نیاز به تکرار آنها  وجود دارد. بنابراین بررسی ها ابزاری برای سنجش پیشرفت هستند (در کنار نقش اصلی آنها که تشخیص گذاری است).

6 : بازبینی پیشرفت (Progress Review)

این یک فرایند شناختی است که توسط ارائه دهنده مراقبتی که به طور کلی در قبال بیمار مسئولیت دارد یا متعهد به انجام جنبه های خاصی از مراقبت می باشد (پرستاری، توانبخشی، تغذیه و غیره) انجام می گردد. او اطلاعات موجود را ترکیب و به هم ربط می دهد از جمله:

a)    کلیه ی پارامترهای مانیتورینگ

b)   اطلاعات مربوط به رویدادها

c)    اتفاقاتی که بیمار در طول دوره تجربه کرده است، یافته‌های بررسی مجدد وضعیت فعلی بیمار (علائم و نشانه‌ها)

d)   بررسی ها

6 – 1 : دفعات بازبینی پیشرفت

ضرورت انجام یک بازبینی پیشرفتی بر اساس  چند معیار تنظیم می شود از جمله:

             i.   طبیعت بیماری

             ii.  وقوع رویدادها یا پیشامدهای عمده

             iii. فرصت

در یک بیماری حاد شدید، بازبینی پیشرفت باید به طور مرتب انجام شود تا زمانی که بیمار پایدارتر شود؛ در این موقعیت، بیمار احیاء می شود و مانیتورینگ مداوم  انجام می گردد. ارائه دهنده مراقبت معمولاً در کنار بیمار است و پیشرفت را به محاذات تغییر پارامترها بازبینی می‌کند. بازبینی باید مکرر باشد؛ چرا که وضعیت بیمار سریعاً بدتر یا بهتر می شود. داروهای قوی به بیمار داده می شود و به عنوان بخشی از درمان پروسیجرهای تهاجمی انجام         می گیرند که تغییرات عمده ای را در بیمار موجب می شوند. در کنار مانیتورینگ مداوم، با توجه به پیشرفت بیمار  باید مداخلاتی در نظر گرفته شود.

7 : ارزیابی (Evaluation)

7 – 1 : هدف از ارزیابی

ارزیابی، فرآیندی است که در آن تمام اطلاعات مربوطه از جمله (اطلاعات ناشی از مانیتورینگ ، بررسی مجدد، بررسی وقایع و بازبینی پیشرفت) به منظور دستیابی به نتیجه گیری در موارد ذیل تجزیه و تحلیل و تفسیر  می گردد:

I.  انطباق با طرح مراقبتی

II.اثر بخشی درمان

7 – 2 : دفعات ارزیابی

ارزیابی در نقاط عطف اپیزود مراقبت انجام می شود؛ این نقاط عطف، نقاطی هستند  که تغییر قابل توجهی در پیشرفت بیمار انتظار می‌رود:

1. نقاط قابل توجه در سیر بیماری

2. انتقال میان فازهای مختلف در کل اپیزود مراقبت

عملاً این نقاط عطف، آغاز یا پایان رویدادهایی هستند از جمله :

1. پس از کامل شدن دوره درمان (احیاء، پایدارسازی، درمان حمایتی، توانبخشی، نگهداشت)

2. هنگام تغییردر یک مجموعه مراقبتی (مثلاً پایان یک ویزیت)

3. زمان وقوع رویداد های معین مهم و خاص

4. در پایان یک اپیزود مراقبت

7 – 3 : اهمیت ارزیابی

موفقیت یا شکست مراقبت از بیمار به تشخیص گذاری صحیح، تصمیم بر یک برنامه مراقبتی مؤثر و اطمبنان از اجرای این برنامه بستگی دارد. در کنار تکیه بر بررسی های تشخیصی، ارزیابی به ارائه دهنده مراقبت اطمینان     می دهد که تشخیص، دقیق است. تغییر در پارامترها مانیتور می شود و پاسخ به درمان نشان می دهد که آیا مراقبت در مسیر درست قرار دارد یا خیر.

اگر  شکی در مورد تشخیص وجود دارد سمت وسوی مداخلات، بیشتر تلاش برای شفاف کردن تشخیص خواهد بود و در دیگر سو، اگر به نظر می‌رسد تشخیص، مطمئن است ارزیابی کمک می‌کند تا نشان دهد که آیا برنامه مراقبتی به طور مناسب طراحی یا انتخاب شده است. زمانی می‌توان این نتیجه‌گیری را داشت که اطمینان حاصل شود تمام موارد در نظر گرفته شده در برنامه مراقبتی ارائه شده است و عملکرد فرآیندهای مختلف بر اساس الزامات مربوطه انجام شده است. اگر این شرط حاصل گردد آنگاه ملاحظاتی بایستی در نظر گرفته شود تا در صورت لزوم تصمیم در خصوص آغاز یک طرح مراقبتی جایگزین اتخاذ شود.

8 : استفاده از مانیتورینگ، بازبینی و ارزیابی به منزله ابزارهای کنترل کیفیت

اگر چه اصطلاحات بکار رفته تا حدودی متفاوت هستند، تمامی فرایندهای مراقبتی مورد بحث در این مقاله مربوط به فعالیت های کنترل کیفیت می باشد. مقادیر پارامترهای مانیتور شده، یافته های بازبینی پیشرفت و نتیجه گیری های انجام شده بر اساس ارزیابی بیانگر نتایج میانی (حد واسط) مراقبت هستند. نتیجه ارزیابی نهایی (درپایان اپیزود مراقبت)، نتیجه نهایی کل خدمات ارائه شده به یک  بیمار معین را نشان می دهد که باید به صراحت، مستند سازی شود؛ به گونه ای که  این مستندات با استانداردهای شناخته شده برای انتساب بیماران به یک گروه (جمعیت) مشابه قابل مقایسه باشد.