مقدمه
مفهوم و رویکرد «مراقبت جامع از بیمار» به ارائه خدماتی اطلاق میشود که تمامی نیازهای بیمار را در بر میگیرد؛ از جمله نیازهای جسمی، روانشناختی، اجتماعی و معنوی[1]. این مفهوم به معنای مدیریت بیمار بهعنوان یک کل یکپارچه است. گاهی از این رویکرد با عنوان «طب کلنگر»[2] یاد میشود.
اجرای عملی این مفهوم مستلزم تعیین اهداف، راهبردها و رویکردهای روشن و مشخص است. این مفهوم میتواند برای دو هدف اصلی به کار رود، یعنی:
[1] Spiritual Needs
[2] Holistic Medicine
مؤلفهها یا عناصر مراقبت از بیمار
ارائه مراقبت، علاوه بر عمل اصلی مراقبت، شامل سایر خدماتی نیز میشود که این فعالیت را تسهیل میکنند. فعالیتهای مرتبط با مراقبت از بیمار را میتوان به سه دسته تقسیم کرد:
بحث حاضر عمدتاً بر مراقبت بالینی از بیمار متمرکز است و میکوشد اهمیت سایر مؤلفههای مراقبت از بیمار را نیز نشان دهد.
فرایندهای مراقبت بالینی از بیماران
مراقبت بالینی از بیمار از مجموعهای از فرآیندها تشکیل میشود که شامل موارد زیر است:
گردش کار مراقبت بالینی از بیمار
طرح کلی توالی و ارتباط میان این فرآیندهای مراقبت بالینی از بیمار در الگوریتم زیر نشان داده شده است. این الگوریتم میتواند برای تدوین یک گردشکار یا «مسیر بحرانی[1] مدیریت» برای انواع مختلف موارد بالینی، متناسبسازی و اصلاح شود.
[1] Critical Pathway
مدیریت داده در مراقبت از بیمار
مراقبت بالینی از بیماران به منزله فعالیت مدیریت داده ها
مراقبت بالینی از بیمار را میتوان بهمنزله یک فعالیت مدیریت داده در نظر گرفت. معمولاً ارائهدهنده مراقبت، دادهها را از طرق گوناگون گردآوری میکند. سپس این دادهها را با اتکاء به دانش و تجربه خود تفسیر و تحلیل مینماید. این فرایند به استنتاج نتایجی منجر میشود که مهمترینِ آنها تشخیص است. بر اساس تشخیص، برنامه مدیریت مورد[1] انتخاب یا طراحی میشود و اقدامات لازم بر مبنای تصمیمات اتخاذشده انجام میگیرد. گردآوری دادهها بهطور مستمر ادامه مییابد تا پیشرفت بیماری پایش شود و بازخوردی درباره پیامد مراقبت ارائهشده فراهم گردد. نتایج تحلیل و تفسیر، بههمراه استنتاجهای حاصلشده، خود بهعنوان داده ثبت و نگهداری میشوند.
جدول ۱- ارتباط مراحل پردازش داده با فرآیندهای مراقبت بالینی
مراحل پردازش داده
فرآیند مراقبت بالینی
دادهها
گردآوری داده
الف) مصاحبه (شرححالگیری)
علائم
تحلیل و تفسیر داده
ب) معاینه فیزیکی
نشانهها
استنتاج نتایج
ج) آزمونها و بررسیها
نتایج آزمایشها
تصمیمگیری
د) پایش
پارامترها
[1] Case Management Plan
روشهای گردآوری داده و منابع داده
ارائهدهندگان مراقبت معمولاً با انجام فعالیتهای زیر و ثبت آنها بهصورت یادداشت، نتیجه یا نمودار، داده تولید میکنند:
همچنین بازیابی و مرور دادههای موجود در پرونده پزشکی و دادههای حاصل از سایر منابع، مانند نامههای ارجاع از ارائهدهندگان قبلی مراقبت، اهمیت فراوانی دارد.
میزان و نوع دادههای مورد نیاز برای گردآوری
در چارچوب مراقبت جامع از بیمار، دادهها باید:
ارائهدهندگان مراقبت باید دادههای کافی را برای اهداف زیر گردآوری کنند:
ایجاد پروفایل بیمار
پروفایل بیمار مجموعهای کامل از دادههای مرتبط با بیمار است که اطلاعات زمینهای ضروری برای مدیریت او را فراهم میکند. باید حداکثر تلاش برای گردآوری هرچه بیشتر اطلاعات مرتبط بهکار گرفته شود تا امکان تحلیل، تفسیر و تصمیمگیری صحیح فراهم گردد. میزان و نوع دادههای مورد نیاز و محتوای برنامه مدیریتی متعاقب آن، بر اساس عوامل زیر تعیین میشود:
[1] premorbid
دامنه مراقبت
دامنه مراقبت بالینی از بیمار تمامی ابعاد سلامت بیمار را در بر میگیرد، از جمله:
علاوه بر دادههای مربوط به ماهیت بیماری، پروفایل بیمار که پیشتر تشریح شد اهمیت اساسی دارد. ممکن است گردآوری همه این اطلاعات در ابتدای مراجعه بیمار امکانپذیر یا ضروری نباشد. پروفایل بیمار و نیازهای او باید در ابتدا شکل گیرد و با انباشت تدریجی دادهها در جریان ارائه مراقبت، بهروزرسانی شود.
بالینگران[4] این دادهها را تجمیع و تحلیل کرده، تفسیر میکنند، به نتایج میرسند و تصمیمگیری مینمایند. در طول مراقبت، دادههای بیشتری برای پایش موفقیت درمان و روند بیماری جمعآوری میشود.
[1] Concurrent illness
[2] Preexisting illness
[3] Unresolved past illness
[4] Clinicians
توسعه یک برنامه مراقبت جامع
طراحی یک برنامه مراقبتی یکپارچه که همه نیازهای بیمار را پوشش دهد، باید مبتنی بر تحلیل اطلاعات کافی باشد. نتیجه فوری این تحلیل، استنتاجی درباره ماهیت بیماری است که در مراقبت بالینی از آن با عنوان تشخیص یاد میشود. بدیهی است دقت تشخیص بهطور مستقیم به کاملبودن و کیفیت دادههای در دسترس وابسته است. بالینگران برای بیان میزان دقت تشخیص از توصیفهایی مانند موارد زیر استفاده میکنند:
تشخیص: کلیدی برای مراقبت جامع
بهطور سنتی، واژه «تشخیص» اغلب به بیماریای محدود میشود که بیمار در حال حاضر به آن مبتلاست. با این حال، برای ارائه مراقبت کامل، تشخیص باید شامل توصیف اثرات بیماری فعلی بر وضعیت فیزیولوژیک و روانشناختی بیمار، وجود بیماریهای همزمان، بیماریهای پیشزمینهای و مشکلات گذشته حلنشدهای باشد که بر مسئله کنونی اثرگذارند. چنین تشخیص جامعتری، چشمانداز روشنتری برای برنامهریزی فرآیندهای بعدی مراقبت فراهم میکند.
بنابراین، اجزای یک تشخیص جامع شامل موارد زیر است:
بیماری فعلی معمولاً دلیل اصلی مراجعه برای دریافت خدمات سلامت است، اما لزوماً همیشه بالاترین اولویت را ندارد؛ گاهی مشکلات ناشی از بیماریهای همزمان یا عوارض بیماریهای پیشزمینهای فوریت بیشتری دارند.
شدت بیماری و مرحله بندی
در ارزیابی بیماری فعلی، تعیین شدت بیماری بر اساس مرحله فرآیند پاتولوژیک (دامنه و مدت) و میزان موارد زیر اهمیت دارد:
شدت و مرحله بیماری از عوامل کلیدی در انتخاب مناسبترین رویکرد و روش درمانی بهشمار میآیند.
اهداف و محتوای مراقبت
اهداف مراقبتی
تعیین اهداف مراقبتی در آغاز مدیریت بیمار و بازبینی آنها در مراحل بعدی اهمیت زیادی دارد. هرچند آغاز درمان قطعی ترجیحاً پس از دستیابی به تشخیص دقیق انجام میشود، اما در این فاصله نیز اقدامات ارزشمند بسیاری میتوان برای بیمار انجام داد.
طیف گستردهای از راهبردها، روشها و مداخلات در اختیار ارائهدهنده مراقبت قرار دارد. انتخاب آنها به اهداف درمانی بستگی دارد و میتواند شامل یک یا چند مورد از موارد زیر باشد:
بسته به ماهیت بیماری و اهداف، راهبرد درمانی میتواند در یکی از سه دسته زیر قرار گیرد:
در صورت وجود امکان درمان یا توقف فرآیند بیماری، تلاش هماهنگ برای دستیابی به آن انجام میشود. با این حال، حتی زمانی که امکان رفع کامل بیماری وجود ندارد، مداخلات درمانی متعددی قابل ارائه است.
هر یک از این سه دسته دارای اجزای مشترکی است، از جمله:
آمبروز پاره (Ambroise Pare’) - جراح فرانسوی، (1590-1510)
«... گاهی درمان کردن،
اغلب تسکین دادن،
و همواره آرامش بخشیدن»
اولویت و توالی درمان بهشدت به نوع، شدت و پیامدهای بیماری وابسته است.
[1] deterioration
[2] Health Promotion
مراحل مراقبت
دورهای که طی آن مراقبت به بیماری با یک مشکل یا بیماری مشخص ارائه میشود، «اپیزود مراقبت[1]» نامیده میشود. این دوره میتواند بر اساس مراحل تاریخ طبیعی بیماری (یا اپیزود بیماری) به فازهای متوالی تقسیم شود، از جمله:
هر فاز اهداف و محتوای خاص خود را بر اساس نیازهای بیمار دارد. مراقبت در هر فاز ممکن است شامل یک یا چند ویزیت یا مواجهه با ارائهدهندگان مراقبت مرتبط در محیط مناسب (بستری، روزانه، سرپایی یا خدمات ویزیت در منزل) باشد.
نمایی شماتیک از نمونههای مراحل مراقبت در ادامه ارائه شده است:
[1] Care Episode
مراحل مراقبت از یک بیماری مزمن
مراحل مراقبت از یک بیماری حاد (مثلاً ترومای غیر نافذ به قفسه سینه)
مدیریت علائم
علائمی مانند درد، تشنگی، گرسنگی، ناراحتی، ناتوانیهای جسمی از جمله اختلال در حرکت، ناتوانی در انجام فعالیتهای روزمره زندگی، بیاشتهایی، استفراغ، اسهال، یبوست، بیخوابی[1]، اضطراب، افسردگی، احساس ناامنی[2] و ناتوانی در برقراری ارتباط مؤثر، از مهمترین دغدغههای هر بیمار هستند. این علائم باید بهسرعت و همزمان با تلاشها برای دستیابی به تشخیص قطعی مورد توجه مراقبان قرار گیرند. پایش و بازبینی مستمر این علائم اهمیت دارد. تسکین بهموقع علائم الزاماً به معنای درمان دارویی نیست و در بسیاری موارد مراقبتهای ساده پرستاری کفایت میکند. مدیریت این مشکلات از طریق مراقبتهای پرستاری، فیزیوتراپی، کاردرمانی[3] و تلاش برای بهبود سازگاری اجتماعی[4] انجام میشود.
[1] insomnia
[2] feeling of insecurity
[3] occupational therapy
[4] social adaptation
مدیریت ناتوانی و وابستگی
میزان ناتوانی بیمار باید ارزیابی شود. ناتوانیهای محتمل شامل موارد زیر است:
نتایج این ارزیابی به تعیین سطح وابستگی بیمار به ارائهدهندگان مراقبت کمک میکند و همچنین نوع مداخلات توانبخشی مورد نیاز را مشخص میسازد.
[1] disorder of thought processes
احیاء و پایدارسازی
بیمارانی که دچار بیماری حاد شدید هستند یا با عوارض حاد بیماریهای مزمن خود مواجهاند، ممکن است دچار اختلالات فیزیولوژیک شوند که بالقوه تهدیدکننده حیات است. شناسایی و اصلاح این اختلالات باید سریع انجام گیرد. احیاء، شامل اصلاح هیپوولمی، عدم تعادل الکترولیتی و بهبود عملکرد سامانههای مختلف بدن، بهویژه دستگاه تنفسی، گردش خون، هموستاز، عملکرد کلیوی و عصبی است. باید تلاش شود وضعیت فیزیولوژیک بیمار به سطح قابل قبول ارتقاء یافته و در همان سطح پایدار (Stabilize) نگه داشته شود.
بهینه سازی وضعیت تغذیه ای
وضعیت تغذیهای بیمار پیش از بروز بیماری، تأثیر بیماری بر اشتها و توانایی خوردن و نوشیدن باید ارزیابی شود. همچنین اطمینان از دریافت تغذیه کافی و متعادل بهعنوان بخشی از برنامه مدیریتی بیمار اهمیت دارد. حمایت تغذیهای بهویژه زمانی حیاتی است که بیماری دستگاه گوارش را درگیر کرده باشد یا درمان شامل جراحی، شیمیدرمانی یا پرتودرمانی باشد.
ارزیابی و درمان روان شناختی
سلامت روانی بیمار به همان اندازه ابعاد جسمی اهمیت دارد. وضعیت روانی پیشمرضی بیمار و تأثیر بیماری بر آن باید ارزیابی شود. ارائهدهنده مراقبت باید نسبت به توان بیمار برای کنارآمدن با بیماری فعلی و درمان آن حساس باشد. بیماران درجات متفاوتی از وابستگی به مراقبان دارند که شامل نیاز به کمک در انجام وظایف عادی، حتی فعالیتهای ساده روزمره است. اضطراب و افسردگی اغلب همراه بیماری بروز میکنند. بسیاری از بیماران به دلیل خجالت یا عدم تمایل به تحمیل «کار اضافی» به مراقبان، نیازهای خود را بیان نمیکنند. وابستگی به دیگران میتواند موجب ناراحتی عمیق بیمار شود و برخی در سکوت رنج میبرند. مراقبان باید نسبت به این نیازها حساس و پاسخگو باشند و کمک لازم را بهموقع و مستمر ارائه دهند. توضیح ماهیت بیماری و اطمینانبخشی به بیمار ضروری است. تأثیر بیماری بر زندگی اجتماعی بیمار نیز باید بهدقت مورد توجه قرار گیرد؛ زیرا بیماری میتواند توانایی ارتباط، روابط با خانواده و دوستان و نیز توان انجام کار یا سایر فعالیتها را مختل کند. وضعیت روانی بیمار باید در طول مراقبت بهطور مداوم ارزیابی شود، زیرا بیماری و فرآیندهای درمانی میتواند طاقتفرسا[1] باشد. مراقبان باید مراقب بروز اضطراب، افسردگی و تمایلات خودکشی[2] باشند.
[1] overwhelming
[2] suicidal tendency
وضعیت جاری سلامت و سایر بیماری های فرد
به بیماریهای همزمان و پیشزمینهای بیمار باید به همان اندازه بیماری اصلی فعلی توجه شود. بیمارانی که با درگیری یک دستگاه مراجعه میکنند، ممکن است همزمان دچار پاتولوژی در سایر دستگاهها نیز باشند؛ برای مثال، بیماری مبتلا به کولهسیستیت حاد یا آپاندیسیت پرفوره ممکن است همزمان به پنومونی مبتلا باشد که در صورت عدم تشخیص، پیامد نامطلوبی بهدنبال خواهد داشت. بیماریهای پیشزمینهای ممکن است در زمان پذیرش شناسایی شوند، بهویژه اگر بیمار از آنها آگاه باشد. باید برای دستیابی به سوابق گذشته تلاش شود تا درمانهای جاری ادامه یابد. در برخی شرایط، درمان ممکن است نیاز به تقویت، توقف موقت یا تغییر داشته باشد.
غربالگری برای بیماری های مزمن شایع
در صورت نبود سابقه قبلی، بیماریهای مزمن شایع باید بهعنوان بخشی از ارزیابی بیمار و از طریق روشهای بالینی و تشخیصی غربالگری شوند. در صورت شناسایی، درمان باید (در صورت لزوم پس از مشاوره) آغاز شده و فراتر از دوره مراقبت بیماری فعلی ادامه یابد.
بیماریهای مزمن شایع شامل موارد زیر است:
بیماریها یا کمبودهای سلامت مغفول مانده
بسیاری از بیماران از بیماریها یا کمبودهای سلامت رنج میبرند که برای آنها بهدنبال درمان یا مشاوره نمیروند؛ یا به این دلیل که آنها را کماهمیت میدانند، یا متوجه ضرورت و دسترسپذیری خدمات پزشکی نیستند. موارد شایع شامل:
حمایتگری (Advocacy)
ارائهدهنده مراقبت باید نقش حمایتگر را ایفا کند و در جهت آموزش بیماران و آگاهسازی آنان نسبت به لزوم رسیدگی به مشکلات سلامت شناساییشده تلاش نماید. در صورت درخواست بیمار و با رضایت او، ارائهدهنده باید کمک لازم را فراهم کند یا از طریق ارجاع رسمی یا سایر روشها، بیمار را به منابع مناسب مراقبت هدایت نماید. در ابتدای مراقبت، بیماران باید از حقوق خود آگاه شوند و فرصت بیان شکایات و دغدغههایشان[1] را داشته باشند. بیماران اغلب با مشکلاتی در سیاستها، رویهها و امکانات[2] مؤسسه درمانی مواجه میشوند که باید با همدلی[3] به آنها رسیدگی شود.
[1] grievances
[2] amenities
[3] sympathetically
پیشگیری و ایمنی
پیشگیری از عوارض و تضمین ایمنی از ارکان اساسی مدیریت بالینی موارد است. بیماری که هماکنون مبتلاست، در معرض ابتلا به بیماریها یا آسیبهای دیگر نیز قرار دارد. پزشکی مدرن مزایای فراوانی دارد، اما بالقوه میتواند آسیبرسان نیز باشد. هر روش درمانی پیشنیازها[1]، ویژگیهای ایمنی و عوارض جانبی خاص خود را دارد. پیشگیری اولیه به جلوگیری از وقوع احتمالی بیماری یا آسیب اشاره دارد. بیماریهای شایع و بهشدت قابل پیشگیری شامل آتلکتازی ریوی، ترومبوز ورید عمقی، تحلیل عضلانی و خشکی مفاصل است. پیشبینی پیامدهای ناخواسته (مانند واکنشهای آلرژیک یا تمایل به خودکشی) میتواند از وقوع آنها جلوگیری کند.
در بیماران بستری، باید بهطور جدی از بروز زخم فشاری، آسیب چشمی و عفونتهای بیمارستانی پیشگیری شود. با مراقبت مناسب میتوان از عوارض درمان مانند خطای دارویی و عوارض جراحی اجتناب کرد. پیشگیری ثانویه به محدودسازی آسیب ناشی از بیماری اشاره دارد؛ از جمله جلوگیری از پیشرفت بیماری به مراحل شدیدتر، کاهش مدت و شدت رنج و پیشگیری از ناتوانی. عوارض اجتنابناپذیر یا غیرمنتظره نیازمند پاسخ سریع و مناسب هستند. پیشگیری ثالثیه به بازگرداندن عملکرد از دسترفته و جلوگیری از وخامت بیشتر ناتوانی اشاره دارد.
[1] pre-requisite requirements
توانبخشی
توانبخشی جزء مهمی از مراقبت بیمار است و از همان آغاز مراقبت شروع میشود. این فرآیند هم نقش پیشگیرانه و هم اصلاحی دارد. نوع و شدت ناتوانی بیمار باید ارزیابی شود و مداخلات توانبخشی مناسب آغاز و تا بازیابی بهینه عملکردها یا کاهش حداکثری ناتوانی ادامه یابد. هدف توانبخشی، بازگرداندن بیمار به جامعه بهعنوان عضوی مفید با کیفیت زندگی مناسب است.
توانبخشی شامل:
مسئولیت اجرای این اقدامات صرفاً بر عهده فیزیوتراپیستها، کاردرمانگران یا مشاوران نیست، بلکه باید بخشی از وظایف روزمره پزشکان، پرستاران و سایر اعضای تیم درمان تلقی شود.
آموزش بیمار
آموزش بیمار باید در راهبرد مدیریتی هر بیمار گنجانده شود. هدف آموزش آن است که بیمار درک روشنی از موارد زیر داشته باشد:
آموزش بیمار جزء جداییناپذیر خدمات تمامی گروههای ارائهدهنده مراقبت است و میتواند بهصورت غیررسمی یا از طریق جلسات سازمانیافته انجام شود.
آگاهسازی و ارائه اطلاعات (مانند رویههای پذیرش، ساعات ملاقات، پرداختها و غیره) باید از آموزش تفکیک شود؛ زیرا اینها اساساً امور اداری و ارتباطی هستند.
مشارکت بیمار، خانواده و سایر مراقبان
مشارکت بیمار در فرآیند مراقبت زمانی امکانپذیر است که اطلاعات کافی در اختیار او قرار گیرد و به مشارکت فعال در مراقبت از بیماری خود تشویق شود. بیماران آگاه و باانگیزه، پایبندی بیشتری به درمان دارند، بهتر میتوانند خودمراقبتی را انجام دهند و کمتر دچار برداشت نادرست از پیامدهای نامطلوب میشوند. در صورت لزوم، آموزش و توانمندسازی خانواده بیمار یا سایر مراقبان نیز انجام میشود.
ارتقاء سلامت
مراجعه یا بستریشدن بیمار در بیمارستان یا مرکز سلامت باید بهعنوان فرصتی برای ارتقای سلامت تلقی شود. این امر میتواند شامل ارائه دانش و توصیه در تمامی ابعاد سلامت، نه لزوماً مرتبط با بیماری فعلی، باشد؛ از جمله:
پایش، ارزیابی و تداوم مراقبت
پایش
پایش یکی از مؤلفههای مهم فرآیندهای مراقبت بالینی است. این فعالیت اطلاعاتی درباره پیشرفت بیماری فراهم میکند و با ایجاد بازخورد، مرحله شناسایی مشکل را به مرحله درمان پیوند میدهد و مسیر مراقبتهای بعدی را تعیین میکند.
مواردی که نیازمند پایش مستمر هستند عبارتاند از:
برای دستیابی به این هدف، پایش باید از آغاز مراقبت بهطور مستمر انجام شود و تنها زمانی متوقف گردد که بیماری درمانشده تلقی شود یا مراقبت خاتمه یابد.
پایش بر ارزیابی پارامترهای مشخص متمرکز است و برای هر پارامتر، روش اندازهگیری مناسب بهکار میرود؛ از جمله:
فواصل پایش باید متناسب با ماهیت بیماری تعیین شود. در برخی بیماریها، مشاهده منظم علائم و نشانهها بهترین راهنما برای ارزیابی بهبود وضعیت بیمار و نشاندهنده کاهش یا پیشرفت فعال فرآیند بیماری است. بیماریهای حاد با احتمال وخامت سریع، نیازمند روشهای پایش مداوم یا مشاهده مستمر توسط مراقبان هوشیار هستند. ثبت اندازهگیریها بهصورت جدول یا نمودار، روند و الگوها را نشان میدهد. تغییرات ناگهانی ممکن است نیازمند مداخله فوری باشد و تغییرات ظریف مستلزم بررسی دقیق پیش از تصمیمگیری برای مداخله است.
بررسی پیشرفت
ارزشیابی[1] یا ارزیابی مجدد[2] وضعیت بیمار و نیز پیشرفت برنامههای مختلف درمانی باید بهطور مستمر انجام شود. این کار در قالب فرآیند «بازبینی پیشرفت» صورت میگیرد و برای پاسخ به پرسشهای زیر است:
دامنه ارزشیابی مراقبت شامل موارد زیر است:
روشهای بهکاررفته در ارزیابی اولیه بیماری -یعنی گردآوری دادههای بالینی و روشهای مختلف بررسی تشخیصی- میتوانند در ارزیابی مجدد بهطور تکراری استفاده شوند. برای دستیابی به ارزیابی دقیق از پیشرفت، ارائهدهنده مراقبت باید دادههای حاصل از پارامترهای مختلف پایششده را تجمیع کرده و با دقت تحلیل نماید. برخی بیماریها نیازمند پایش نزدیک با استفاده از روشهای اختصاصی ویژه مثل اندازهگیری تومور مارکرها هستند.
معیارهای ارزیابی پیشرفت[3]
پایش بیماریهای گوناگون
با این حال، در برخی بیماریها، وخامت یا عود بیماری بهروشنی قابل تشخیص نیست و بیشتر از طریق علائم، نشانهها یا تغییرات بیوشیمیایی غیراختصاصی خود را نشان میدهد؛ تغییراتی که تنها برای پزشک یا مراقب بالینی هوشیار، با سطح بالایی از ظن بالینی، قابل تشخیص است.
ارزیابی و تعیین پیامد
اگرچه پایش و ارزیابی بهصورت مستمر و منظم انجام میشود، لازم است پیامد مراقبت با استفاده از شاخصها یا نمرههای پذیرفتهشده همگانی که متناسب با بیماری یا مسئله سلامت هستند، تعیین و مستندسازی شود. این مستندسازی باید در نقاط عطف مشخصی که متناظر با مراحل مراقبت هستند انجام گیرد؛ برای مثال در پایان مراقبت بستری (که در خلاصه ترخیص ثبت میشود)، در یک ویزیت پیگیری سرپایی از پیش تعیینشده، یا در پایان یک دوره مراقبتی.
اگرچه پیامد نهایی اهمیت دارد، مستندسازی پیامدهای میانی نیز به همان اندازه مهم است؛ زیرا نشان میدهد که آیا اهداف مورد نظر در حال تحقق هستند یا خیر و در نتیجه امکان ایجاد تغییرات لازم در برنامه مراقبت را -در صورت نیاز - فراهم میسازد.
مستندسازی پیامدها، دادههای لازم برای ارزیابی کیفیت خدمات ارائهشده به یک بیمار منفرد و نیز برای جمعیتی از بیماران مشابه را از طریق ممیزی بالینی فراهم میکند.
[1] Evaluation
[2] re-assessment
[3] Criteria to Assess Progress
تداوم مراقبت
یکی از ویژگیهای اساسی مراقبت جامع، تداوم مراقبت است. تداوم مراقبت تضمین میکند که مدیریت بیمار مطابق برنامه پیش رود، از هدر رفتن دستاوردهای اولیه درمانهای مختلف جلوگیری میکند و فرصتهایی برای باز-ارزیابی[1] فراهم میآورد. فرآیندهای مراقبت بالینی که تداوم را تضمین میکنند عبارتاند از:
از آنجا که مراقبت معمولاً توسط ارائهدهندگان متعددی انجام میشود، حفظ ارتباط مؤثر از طریق موارد زیر ضروری است:
همچنین ضروری است که یک پزشک یا پرستار بهعنوان ارائهدهنده اصلی مراقبت تعیین شود و مسئولیت هماهنگی مراقبت را بر عهده گیرد. ارائهدهندگان مراقبت باید اطمینان حاصل کنند که هنگام ضرورت تحویلگیری (برای مثال در آغاز شیفتها یا هنگام انتقال مراقبت به فرد دیگر)، اطلاعات کافی و مناسب مبادله میشود. افزون بر تداوم توالیمند، جنبه مهم دیگر آن است که درمان ارائهشده توسط ارائهدهندگان مختلف، بدون تکرار یا تعارض، در راستای یک هدف و برنامه مشترک باشد.
[1] Re-evaluation
[2] Expectant Management
مستندسازی
نگهداری یک ثبت زمانی و پیوسته از تمام فعالیتهای بالینی و کلیه رویدادهایی که در طول دوره مراقبت رخ میدهد (که در مجموع «پرونده پزشکی» را تشکیل میدهد)، یک الزام حرفهای و حقوقی - پزشکی برای ارائهدهندگان مراقبت است. هر ارائهدهنده باید اطمینان حاصل کند که مستندات دقیق، کامل و بهسادگی قابل فهم هستند.
مستندسازی همچنین برای موارد زیر ضروری است:
[1] Clinical Audit
رویه های اداری و ارتباطات
رویههای اداری و ارتباطات نیز باید بهصورت کارآمد و اثربخش انجام شوند تا رضایت بیمار تضمین گردد. این رویهها شامل موارد زیر است:
تمام این فرایندها باید متناسب با نیازهای بیمار طراحی شوند. ارتباطات از اهمیت حیاتی برخوردارند؛ زیرا سوءبرداشت[1] میتواند به عدم پایبندی[2]، بروز خطا یا تأخیر منجر شود و در نهایت پیامدی کمتر از حد مطلوب ایجاد کند.
کارکنان صف مقدم[3] که وظایف اداری را انجام میدهند -مانند متصدیان پذیرش، کارمندان دفتری و نیروهای حفاظتی- باید نسبت به نیازهای افراد دارای مشکلات سلامت حساس باشند و درکی از فرایند بالینی مراقبت داشته باشند. در مقابل، کارکنان بالینی نیز باید با رویههای اداری آشنا بوده و آماده همکاری و ارائه کمک باشند.
[1] Misinterpretation
[2] non-compliance
[3] Front line staff
خدمات رفاهی
خدمات رفاهی باید بهطور کافی و بهگونهای ارائه شوند که حداکثر آسایش بیمار و همراهان او را فراهم آورند و همزمان احترام به کرامت انسانی[1]، حریم خصوصی و محرمانگی حفظ شود. این خدمات شامل موارد زیر است:
[1] Personal Dignity
[2] Lodging
[3] Entertainment
استقرار مفهوم مراقبت جامع بیمار
پذیرش و اجرای مراقبت جامع بیمار مستلزم بهکارگیری این مفهوم در تمام ابعاد ارائه خدمات سلامت است. بیشینهسازی منافع مراقبت سلامت از طریق کار تیمی حاصل میشود. لازم است سیاستها و رویههایی تدوین شوند که مشارکت همه حرفهمندان سلامت، بیمار و بستگان را ممکن و ارزشمند سازند.
این مفهوم را میتوان با راهبردهای زیر به عمل تبدیل کرد:
مدیریت تیمی بیماران
بهترین شیوه برای اجرای این مفهوم، استفاده از یک برنامه جامع[1] مراقبت (برنامه مدیریت مورد، رویههای استاندارد عملیاتی) است. این برنامه تمامی ابعاد مشکلات سلامت بیمار را در کوتاهمدت و بلندمدت پوشش میدهد. از نظر مفهومی، برنامه مراقبت یک ماتریس است که در آن فعالیتهای مختلف مراقبت بیمار در امتداد زمان ترسیم میشوند و افراد درگیر یا مسئول هر فعالیت نیز مشخص میگردند. این برنامه میتواند بهصورت ذهنی[2] در نظر ارائهدهنده باقی بماند یا بهصورت مکتوب و در قالب یک جدول تدوین شود.
بیماران بر اساس تشخیص و شدت آن دستهبندی میشوند و برنامههای مراقبتی فردمحور از برنامههای عمومی استخراج میگردند. طراحی این برنامههای عمومی نیازمند مشارکت همه حرفهمندان سلامت درگیر در مراقبت از هر دسته بیمار است. این امر از طریق تشکیل تیمهای بینبخشی یا میانوظیفهای محقق میشود. راهنماهای بالینی جاری میتوانند مبنای این برنامههای عمومی باشند، هرچند تعداد اندکی از آنها بر اساس مفهوم مراقبت جامع بیمار تدوین شدهاند. چارچوب یک برنامه مراقبتی عمومی مبتنی بر فلسفه مراقبت جامع بیمار در ادامه نشان داده شده است.
[1] comprehensive
[2] conceptual
چارچوب برنامه مراقبت از بیمار