1 : مقدمه

فلسفه ی کلی، مفهوم و رویکرد مراقبت از بیماران، اشاره به ارائه خدمات برای تمام نیازهای بیمار از جمله جسمی، روانی، نیازهای اجتماعی و معنوی دارد. این به معنی مدیریت بیمار در همه زمینه هاست. گاهی اوقات این رویکرد به عنوان "پزشکی جامع" نامیده می شود. برای رساندن این مفهوم در مقام عمل به اهداف روشن، استراتژی ها و رویکردهای خاص نیاز هست. این مفهوم ممکن است برای دو هدف مشخص بکار رود :

- به عنوان توضیحی از تمام ویژگی ها و اجزای مراقبت از بیمار

- به عنوان یک چارچوب برای طرح جامع و یکپارچه مدیریت بیمار

1-1 : اجزا یا عناصر مراقبت از بیمار

ارائه مراقبت شامل اقدام اولیه مراقبت و همچنین سایر خدماتی است که این فعالیت را تسهیل می کند. فعالیت های مراقبت از بیمار می تواند به موارد زیر تقسیم شود:

• مراقبت های بالینی بیمار
• خدمات مهمانداری
• اداره و ارتباطات

بحث زیر به طور عمده در مراقبت بالینی از بیماران و تلاش برای نشان دادن اهمیت سایر اجزای مراقبت از بیمارست.

2 : فرایندهای مراقبت بالینی از بیماران

مراقبت بالینی از بیماران طیف وسیعی از فرآیندها را پوشش می دهد از جمله:

• تولید، گردآوری و تجمیع اطلاعات مربوط به بیمار و بیماری وی
• تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها برای تعیین تشخیص و نیازهای بیمار
• برنامه ریزی مدیریت بیمار
• درمان
• بازنگری پیشرفت بیماری
• نظارت بر اثرات درمان
• بازنگری تشخیص و مدیریت
• ادامه مراقبت یا ترخیص نهایی بیمار

4 : دامنه مراقبت

دامنه مراقبت بالینی بیمار، تمام جنبه های سلامت بیمار را پوشش می دهد

الف ) بیماری فعلی

·        عوارض بیماری فعلی

·        اثرات فیزیولوژیکی بیماری

·        اثرات روانی و اجتماعی بیماری

ب ) بیماری همزمان

ج ) بیماری قبلاً داشته

د ) بیماری رفع نشده گذشته

علاوه بر داده های مربوط به ماهیت بیماری، اطلاعات در مورد بیمار نیز مهم است. چنین اطلاعاتی شامل موارد زیر است:

·        وضعیت سلامت فعلی

·        شیوه زندگی و سطح فعالیت

·        دانش و نگرش نسبت به سلامت

ممکن است امکان پذیر یا لازم نباشد همه این اطلاعات را در ابتدای ویزیت بیمار جمع آوری کرد. پروفایل بیمار و نیازهای او باید همان اول ایجاد شده و با پیشبرد مراقبت و تجمیع بیشتر اطلاعات، به روز شود.

کلینیسین ها همه این داده ها را کنار هم قرار می دهند؛ تجزیه و تحلیل می کنند؛ تفسیر می کنند؛نتیجه گیری می نمایند و تصمیم می گیرند.

در طول مراقبت از بیمار، اطلاعات بیشتری برای نظارت بر موفقیت درمان و پیشرفت بیماری گردآوری می شود.

5 : توسعه یک برنامه مراقبت جامع

طراحی یک طرح مراقبتی یکپارچه، پاسخگویی به همه نیازهای بیمار، باید بر اساس تجزیه و تحلیل اطلاعات کافی باشد. نتیجه فوری تجزیه و تحلیل نتیجه گیری در مورد ماهیت بیماری است که در مراقبت های بالینی بیمار به عنوان تشخیص نامیده می شود. دقت این تشخیص، البته بسیار وابسته به کامل بودن و کیفیت داده های موجود است. کلینیسین ها، سطوح دقت تشخیص را با عباراتی مانند تشخیص موقت، حین کار، فرضی و قطعی توصیف می کنند.

6 : تشخیص: کلیدی برای مراقبت جامع

به طور سنتی اصطلاح تشخیص اغلب محدود به بیماری است که در حال حاضر بیمار را تحت تأثیر قرار می دهد. با این حال، اگر قرار است مراقبت کامل به بیمار ارائه شود، تشخیص نیز باید نشان دهد که بیماری فعلی بیمار چگونه بر فیزیولوژی و روانشناسی او تأثیر می گذارد و همینطور وجود بیماری همزمان، بیماری از پیش داشته و مشکلات رفع نشده گذشته ای که بر مشکل فعلی وی تأثیر می گذارند. این تشخیص های جامع تر، چشم انداز روشن تری را در مورد چگونگی برنامه ریزی برای مراقبتهای بعدی فراهم می کنند.

بنابراین، اجزای تشخیص جامع (comprehensive diagnosis) عبارتند از:

1 ) بیماری فعلی /جاری

·        بیماری اولیه فعلی

·        بیماری همزمان فعلی

2 ) بیماری از پیش داشته

·        بیماری مزمن

·        بیماری قبلی رفع نشده

3 ) وضعیت سلامتی قبلی

·        وضعیت تغذیه

·        وضعیت روحی اجتماعی

4 ) بیماری گذشته

·        بیماری گذشته

·        آسیب قبلی

·        جراحی قبلی / پروسیجر / بیهوشی

5 ) ناتوانی و معلولیت

بیماری فعلی دلیل معمول برای جستجوی مراقبت های بهداشتی از سوی بیمار است اما ممکن است لزوماً دارای بیشترین اولویت نباشد. گاهی اوقات مشکلات مربوط به بیماری همزمان یا عوارض بیماری پیش از آن، فشار بیشتری وارد می کند.

6-1 : شدت بیماری و مرحله بندی

در ارزیابی بیماری فعلی، مهم است شدت بیماری، بر اساس مرحله فرآیند پاتولوژیک (وسعت و طول مدت) و درجۀ :

تغییر در فیزیولوژی بیمار،

ناراحتی ناشی از علائم،

ناتوانی در نتیجه بیماری

کمبود تغذیه ای،

ناراحتی روانشناختی و

اختلال اجتماعی

تعیین گردد.

شدت و مرحله بیماری نیز عوامل مهمی در تصمیم گیری در خصوص انتخاب مناسب ترین رویکرد و روش درمان هستند.

7 : اهداف عینی و محتوای مراقبت

7-1 : اهداف عینی مراقبت

این اهمیت دارد که اهداف عینی درمان در بدو مدیریت بیمار مشخص گردد و در مراحل بعدی مرور و بررسی شود. در حالی که باید ترجیحاً درمان قطعی تنها زمانی شروع شود که یک تشخیص دقیق وجود داشته باشد، ولی تا آن زمان می توان کارهایی برای مریض انجام داد.

طیف گسترده ای از استراتژی ها، روش ها و مودالیته ها برای ارائه دهنده خدمات در دسترس است. انتخاب آنها بستگی به اهداف عینی درمان دارد. اهداف درمان می تواند یک یا همه موارد زیر باشد:

    i.            حذف یا به حداقل رساندن اثرات بیماری

   ii.            حفظ، بازگرداندن یا بهبود وضعیت سلامتی

  iii.            اجتناب از عوارض درمان و یا به حداقل رساندن آن

  iv.            جلوگیری از برتر شدن بیمار یا عود بیماری

بسته به ماهیت بیماری و اهداف، استراتژی درمان می تواند یکی از سه دسته باشد:

    i.            علاج کامل

   ii.            کنترل و پیشگیری از بدتر شدن اوضاع

  iii.            تسکین دهنده

زمانی که پتانسیل درمان و یا پایان دادن به فرآیندهای بیماری وجود دارد، تلاشی هماهنگ برای دستیابی به آن صورت می گیرد. با این حال، حتی زمانی که امکان رفع کامل بیماری وجود ندارد،   می توان مداخلات درمانی مختلفی را ارائه کرد.

هر کدام از سه دسته فوق الاشاره دارای چند عنصر یا محتوای مشترک هستند:

·        درمان علامتی

·        درمان حمایتی

·        درمان پیشگیرانه

·        درمان توانبخشی

·        ارتقاء سلامت

اولویت و توالی درمان بستگی زیادی به نوع، شدت و اثرات بیماری دارد.

7-2 : مراحل مراقبت

دوره زمانی که در آن مراقبت از یک بیمار با یک مشکل یا بیماری خاص بعمل می آید، به عنوان یک اپیزود مراقبت شناخته می شود که خود می تواند به مراحل متوالی جزئی تری از مراقبت تقسیم شود که بسته به مراحل تاریخچه طبیعی بیماری (یا اپیزود بیماری) متفاوت است:

1)     شروع و پیشرفت بیماری:

·        می تواند حاد، زیر حاد یا مزمن باشد

2)     هدف مطلوب (نقطه پایانی) که می تواند به دست آید:

·        علاج

·        توقف پیشرفت : "اصلاح (modify)، تعدیل(moderate)، بهبود(ameliorate)"

·        جلوگیری از عوارض بیشتر

·        بازیابی عملکرد از دست رفته

·        تسکین

بسته به نیاز بیمار هر مرحله دارای اهداف عینی و محتوای مختص به خود است. مراقبت در هر فاز ممکن است شامل یک یا چند ویزیت مراقبتی و مواجهه با ارائه دهندگان مراقبت های مربوطه در شرایط مراقبتی مناسب (در بیمارستان، مرکز مراقبت روزانه، درمانگاه سرپایی و یا خدمات ویزیت در منزل) باشد.

ارائه شماتیکی از نمونه هایی از مراحل مراقبت در زیر نشان داده شده است:

مراحل مراقبت از یک بیماری مزمن

مراحل مراقبت از یک بیماری حاد (مثلاً ترومای غیر نافذ به قفسه سینه)

8 : مدیریت علائم

علائمی مانند درد، تشنگی، گرسنگی، ناراحتی، ناتوانی جسمی از جمله اختلال حرکتی، عدم توانایی در انجام فعالیت های زندگی روزمره، بی اشتهایی، استفراغ، اسهال، یبوست، بی خوابی، اضطراب، افسردگی، احساس ناامنی و عدم توانایی برقراری ارتباط، از نظر بیماران بیشتر اهمیت دارد.

12 : ارزیابی و درمان روان شناختی

16 : آموزش بیمار

آموزش بیمار باید در استراتژی مدیریت هر بیمار در نظر گرفته شود. هدف آموزش حصول اطمینان از آگاهی بیمار از موارد زیر است :

·        طبیعت بیماری یا بیماری او

·        روش های مورد استفاده توسط مراقب برای کاهش بیماری

·        نقش بیمار در مدیریت سلامتی اش

فعالیت آموزش بیمار بخشی از خدمات ارائه شده توسط هر دسته از ارائه کنندگان مراقبت است. این آموزش را می توان به صورت غیر رسمی و یا از طریق جلسات سازمان یافته به بیمار ارائه کرد.

راهنمایی و دادن اطلاعات (در مورد مراحل پذیرش، ساعت های ویزیت، نظام پرداخت و غیره) باید سوای از آموزش تعریف شود. این موارد اساساً به روش های اداری و ارتباطات مربوط می شود.

16-1 : جلب مشارکت بیماران، خانواده و دیگران

درگیر شدن بیماران در فرآیند مراقبت با ارائه اطلاعات کافی و تشویق به شرکت در مراقبت از بیماری خود می تواند میسر شود. بیماران دارای آگاهی و انگیزه، بیشتر احتمال دارد به درمان خود کمک کنند و خود را مدیریت نمایند و کمتر احتمال دارد نتایج نامطلوب  را به اشتباه تفسیر کنند. در موارد مرتبط، آموزش و مهارت به خانواده بیمار یا سایر مراقبین نیز ارائه می شود.

17 : ارتقاء سلامت

به ویزیت یک بیمار یا پذیرش بیمار در بیمارستان یا مرکز بهداشتی باید به عنوان یک فرصت برای ارتقاء سلامت نگریسته شود. این می تواند به شکل ارائه دانش و مشاوره در مورد تمام جنبه های سلامتی که لزوماً مربوط به بیماری فعلی وی نیست باشد. این جنبه ها عبارتند از:

·        تمرین یک سبک زندگی سالم

·        بهداشت

·        تغذیه

·        پیشگیری از بیماریها، مانند ایمن سازی، پیشگیری از حوادث، برنامه ریزی خانواده، و شیوه زندگی سالم و غیره

18 : مانیتورینگ، ارزیابی و پیگیری مراقبت

18-1 : مانیتورینگ

مانیتورینگ و نظارت یک جزء مهم از فرآیندهای مراقبت های بالینی است که اطلاعات را در مورد پیشرفت بیماری فراهم می کند. با ارائه بازخورد و در نتیجه تعیین مسیر مراقبت های بعدی، مرحله شناسایی مشکل را به مرحله درمان پیوند می دهد. جنبه هایی که نیاز به نظارت مستمر دارند عبارتند از:

·        وضعیت سلامتی بیمار

·        پیشرفت بیماری از جمله اثر درمان بر بیماری

·        عوارض ناخواسته یا جانبی درمان

برای دستیابی به این هدف، نظارت باید به طور مداوم از ابتدا انجام شود و زمانی خاتمه می یابد که یا بیماری علاج شده در نظر گرفته شود یا مراقبت قطع گردیده است.

مانیتورینگ به سمت ارزیابی پارامترهای مرتبط سوق داده می شود و برای هر پارامتر، روش مناسب اندازه گیری استفاده می گردد. از جمله:

·        بررسی منظم یا مشاهده علائم و نشانه ها

·        اندازه گیری تکرارشونده و چارت پارامترهای فیزیولوژیک

·        اندازه گیری سریال پارامترهای بیوشیمیایی

·        تکرار آزمایش های میکروبیولوژیک و هماتولوژیک

·        مطالعات تصویربرداری پیگیری

·        بررسی مجدد با استفاده از مطالعات تشخیصی مانند آندوسکوپی و غیره

فواصل مانیتورینگ و نظارت با خصوصیت بیماری همخوانی دارد. برای برخی از بیماری ها، مشاهدات منظم علائم و نشانه ها بهترین راهنمایی را برای بهبود سلامت بیمار ارائه می دهد و نیز می تواند منعکس کننده این باشد که آیا روند بیماری در حال فروکش است یا به طور فعال و در حال پیشرفت می باشد. بیماری حاد با تمایل به ایجاد بدحالی سریع نیاز به تکنیک های مستمر مانیتورینگ یا مشاهدات دائمی توسط ارائه کنندگان هوشیار مراقبت دارد.

اندازه گیری هر پارامتر ثبت شده در قالب یک جدول یا نمودار، نشان دهنده پیشرفت ها و روندهاست. تغییرات ناگهانی ممکن است نیاز به مداخله فوری داشته باشد. در مورد تغییرات اندک قبل از هر تصمیم گیری، باید مطالعه دقیق انجام شود.

18-2 : بررسی پیشرفت

ارزیابی یا بررسی مجدد وضعیت بیمار و همچنین پیشرفت برنامه های مختلف درمان باید به طور مداوم انجام شود. این به عنوان بخشی از پروسیجر "بررسی پیشرفت" انجام می شود. این به معنای پاسخ دادن به سوالات زیر است:

·        آیا تمام نیازهای بیمار مورد توجه قرار گرفته است؟

·        آیا تمام اقدامات برنامه ریزی شده انجام شده است؟

·        آیا اهداف برآورده شده اند؟

·        چه چیزهایی باید بیشتر انجام شود؟

محدوده ارزیابی مراقبت شامل موارد زیر است:

·        بررسی پیشرفت بیماری

·        نظارت بر اثرات درمان

·        بررسی تشخیص

·        بررسی درمان

·        ارزیابی نتیجه

روش های مختلفی که در ارزیابی اولیه بیماری مورد استفاده قرار می گیرند، از جمله جمع آوری داده های بالینی و روش های مختلف بررسی می تواند در ارزیابی مجدد نیز انجام شود. برای دستیابی به ارزیابی دقیق پیشرفت، ارائه کننده مراقبت نیاز به جمع آوری اطلاعات از پارامترهای مختلفی دارد که تحت نظارت هستند و با دقت آنها را تجزیه و تحلیل می کند. بعضی از بیماری ها نیاز به مانیتورینگ دقیق با استفاده از آزمایشات خاصی دارند از جمله نشانگرهای تومور

جدول : نمونه ای از معیارها برای برآورد پیشرفت بیماری

مانیتورینگ بیماری های مختلف

با این حال، برای برخی از بیماری ها بدتر شدن یا عود کمتر روشن است و صرفاً در قالب علائم و نشانه ها یا تغییرات بیوشیمی غیر اختصاصی خود را نشان می دهد و فقط یک پزشک متخصص باهوش و با قدرت ظن بالا می تواند متوجه این تغییرات گردد.

18-3 : ارزیابی و تعیین نتایج

نظر به اینکه مانیتورینگ و ارزیابی به طور پیوسته و منظم انجام می شود، نیاز به تعیین و مستندسازی نتایج مراقبت ها با استفاده از شاخص های پذیرفته شده جهانی یا سیستم نمره دهی می باشد که برای آن بیماری یا مشکل سلامتی مناسب است. مستندسازی باید در نقاط مشخصی که به مراحل مراقبت مربوط می شوند انجام گردند. این زمان می تواند در پایان مراقبت های بستری (که فرم خلاصه ترخیص مستند می شود)، در یک ویزیت پیگیری سرپایی برنامه ریزی شده یا در پایان اپیزود مراقبت باشد. اگرچه نتیجه نهایی مهم است، اهمیت دارد که پیامدهای میانی مستند گردد، زیرا نشان می دهد که آیا اهداف مورد نظر برآورده شده اند یا خیر، و در صورت لزوم اجازه تغییر در برنامه مراقبت داده شود. مستند سازی نتایج از طریق ممیزی پزشکی امکان ارزیابی کیفی خدماتی را می دهد که به بیمار و همچنین جمعیت بیماران مشابه ارائه شده است.

19 : تداوم مراقبت

یکی از ویژگی های مهم مراقبت جامع و کل نگر (holistic care)، تداوم مراقبت است. تداوم تضمین می کند که مدیریت بیمار بر اساس برنامه پیش می رود. این باعث می شود تا دستاوردهای درمانهای مختلف از اول از دست نرود و  فرصت های جدید برای ارزیابی ایجاد شود. فرآیندهای مراقبت بالینی که اطمینان از تداوم مراقبت را موجب می شود عبارتند از:

·        پیگیری کافی و به موقع

·        برنامه ریزی اقدامات پس از مراقبت

·        مدیریت مترصد یا expectant management (تشخیص زودهنگام عود یا عوارض در دراز مدت)

یک مراقبت معمولاً توسط ارائه کنندگان متعددی ارائه می شود؛ ضروری است ارتباط خوبی از طرق زیر برقرار شود:

·        مستندسازی دقیق و کامل در پرونده بیمار

·        انتقال موثر

·        نامه های ارجاع به خوبی نوشته شده

·        به اشتراک گذاشتن خلاصه موارد

·        دستورالعمل های تببین شده شفاهی یا کتبی برای بیماران یا مراقبین

همچنین مهم است که یک کلینیسین (پزشک یا پرستار) به عنوان مراقبت کننده اولیه یا اصلی، تعیین شده و مسئولیت هماهنگی مراقبت را به عهده بگیرد. ارائه دهندگان مراقبت های سلامت باید اطمینان حاصل کنند که در صورت نیاز به انتقال (مثلاً در ابتدای شیفت کاری یا انتقال مراقبت به فرد دیگری) اطلاعات کافی مبادله می شود. علاوه بر پیوستگی متوالی مراقبت، یکی دیگر از جنبه های مهم این است که اطمینان حاصل شود که درمان ارائه شده توسط ارائه کنندگان مراقبت های گوناگون یک هدف و برنامه مشترک را بدون تکرار یا تداخل کاری دنبال می کنند.

20 : مستندسازی

این یک نیازمندی پزشکی-قانونی و حرفه ای برای ارائه کنندگان مراقبت های سلامت است که یک پرونده زمان مند از کلیه فعالیت های بالینی و رویدادهایی که در طول دوره مراقبت اتفاق می افتد داشته باشند (که به عنوان پرونده پزشکی ایجاد می شود). هر ارائه کننده مراقبت باید مطمئن شود که اسناد دقیق، کامل و به راحتی قابل درک است.

در ضمن لازم است مستند سازی  باید بتواند:

·        اجازه به اشتراک گذاری اطلاعات بین ارائه کنندگان خدمات را داده و تداوم مراقبت را تسهیل کند.

·        داده های لازم برای ممیزی بالینی و پژوهش را در دسترس قرار دهد.

21 : رویه های اداری و ارتباطات

رویه های اداری و ارتباطات نیز باید به طور مؤثر و کارا برای رضایت بیمار تضمین شود. این رویه ها عبارتند از:

1)     رویه های ثبت نام / پذیرش

2)     توجیه / هدایت

3)     اخذ رضایت نامه

4)     صدور صورتحساب

5)     رویه های ترخیص

6)     برنامه ریزی و زمان بندی

تمام این رویه ها باید متناسب با نیازهای بیمار باشد. ارتباطات، اهمیت حیاتی دارد. تفسیر نادرست ممکن است باعث عدم تطابق، اشتباهات یا تأخیرات منجر به نتایجی کمتر از حد مطلوب گردد.

کارکنان خط مقدم انجام وظایف اداری مانند کارکنان پذیرش، کارمندان اداری و پرسنل حراست باید به نیازهای افراد دارای مشکلات سلامت حساس بوده و درک مناسبی از فرایندهای بالینی مراقبت داشته باشند. از سوی دیگر، کارکنان بالینی باید با رویه های اداری آشنایی داشته و آمادگی و تمایل به ارائه کمک در این زمینه داشته باشند.

22 : سرویس های هتلینگ (کاخداری)

خدمات هتلینگ باید به اندازه کافی و به گونه ای ارائه شود تا بیمار و بستگان/دوستان وی حداکثر راحتی را تجربه کنند و با احترام به شأن و منزلت شخصی، حفظ حریم خصوصی و اصول محرمانگی ارائه شود. این خدمات عبارتند از:

·        پذیرش

·        اسکان

·        غذا

·        امکانات رفاهی

·        حریم خصوصی، ایمنی، امنیت

·        سرگرمی

·        اطلاعات

·        خدمات ارتباطی

·        نقلیه

·        تسهیلات تعامل اجتماعی

23 : پیاده سازی مفاهیم مراقبت تام از بیمار

تصویب و اجرای مراقبت تام از بیمار نیاز به استفاده از این مفهوم در تمام جنبه های ارائه مراقبتهای سلامت دارد. مزایای بهینه مراقبت های سلامت می تواند از طریق کار گروهی به دست آید. نیاز است سیاستها و روش هایی ایجاد شود که مشارکت همه متخصصین مراقبت های سلامت، بیمار و بستگان وی را میسر کرده و ارزش نهند. این مفهوم را می توان با بهره گیری از استراتژی زیر عملی کرد:

·        به کارگیری ترکیبی از رویکردها

·        مشارکت یک تیم از ارائه کنندگان مراقبت

·        نیاز به یکپارچگی

·        نیاز به هماهنگی

·        نیاز به ارزیابی مداوم

24 : مدیریت تیمی بیماران

بهترین راه برای اجرای این مفهوم، استفاده از یک طرح جامع مراقبت (طرح مدیریت مورد) است. این طرح به کلیه جنبه های مشکلات سلامتی بیمار در کوتاه مدت و نیز درازمدت اشاره می کند. به طور مفهومی، طرح مراقبت، یک ماتریس است که فعالیت های مراقبت های مختلف بیمار در برابر زمان قرار گرفته است. افرادی که مسئولیت فعالیت های مختلف را دارند نیز نشان داده می شوند. این طرح مراقبت می تواند از نظر مفهومی در ذهن ارائه کنندگان باقی بماند یا اینکه در قالب یک جدول نوشته شود.

 بیماران بر اساس تشخیص و شدت آن دسته بندی می شوند. طرح های مراقبت های شخصی شده از طرحهای عمومی ژنریک اقتباس می شوند. طراحی این برنامه ژنریک مراقبت نیازمند کمک همه متخصصان مراقبت های سلامت درگیر در امر مراقبت از هر دسته بیمار است. این همکاری را می توان از طریق تشکیل تیم های بین بخشی یا چند منظوره جلب کرد. گایدلاین های جاری طبابت بالینی می تواند مبنایی برای این طرح های ژنریک باشد، اما تعداد کمی از این موارد با توجه به مفهوم مراقبت تام از بیماران توسعه یافته است. چارچوب یک طرح مراقبت ژنریک مبتنی بر فلسفه مراقبت تام از بیمار در زیر نشان داده شده است.

چارچوب برنامه مراقبت از بیمار