دات نت نیوک
Menu

مرکز سلامت الکترونیک ارگانمهر

برنامه ریزی مراقبت از بیماران

1 - مقدمه

برنامه ریزی، بخشی از مجموعه فرآیندهای ارائه مراقبت از بیمار است و در واقع شامل یک سری از فرآیندهای شناختی است که پس از آن، مستندسازی می شوند. این فرایندها عبارتند از :

       I.            تعیین اهداف مراقبت

    II.            تصمیم گیری و انتخاب رویکردها و روش ها

 III.            تصمیم گیری در خصوص و برنامه ریزی برای توالی و چینش اقدامات

 IV.            اطمینان از اینکه منابع برای اجرای برنامه در دسترس است

    V.            اختصاص دادن مسئولیت ها

 VI.            مستند سازی برنامه

 


جایگاه برنامه ریزی در فرآیند کلی مراقبت بالینی

2 فرایند برنامه ریزی

وظیفه برنامه ریزی و مستندسازی با سایر فرایند های مراقبت در آمیخته است و  نباید از آنها جدا شود. روش محبوب "SOAP" برای مستند سازی یادداشت های پیشرفت بیماری از همین شیوه تبعیت می کند.

 


توالی فرایند بالینی SOAP و شیوه مستندسازی

طرح همیشه در حال تغییر

برنامه ها به طور مرتب بر اساس نیازهای در حال تغییر (روزانه یا با تواتر بیشتر در مورد بیماری های حاد و تقریباً در هر ویزیت در موارد بیماری مزمن) تجدید نظر می شوند.

 


طرح همیشه در حال تغییر

برنامه ریزی را می توان به صورت اقتضایی (ad hoc)یا به روش فرموله شده انجام داد. در حال حاضر، نیاز به تنظیم سرویس های سلامت، تسهیل تأمین بودجه مراقبت های بهداشتی و تضمین کیفیت یکنواخت مراقبت، منجر به پذیرش بیشتر بکارگیری برنامه های استاندارد مستند شده (فراهم و آماده استفاده) گردیده است.

 

3 روش برنامه ریزی

3 1 : برنامه ریزی اقتضایی (AD-HOC)

متخصصان مراقبت های بهداشتی از آنجا که آموزش دیده اند قادر به برنامه ریزی خود بخود برای مراقبت از یک بیمار می باشند. آنها بر دانش و تجربیاتشان تکیه می کنند و در صورت لزوم به دستورالعمل ها، شیوه های اجرایی و پروتکل ها و حتی کتاب های درسی شان مراجعه می کنند. در حقیقت، معمول این است که کلینیسین ها، به طرحی برای مراقبت فکر می کنند ولی آن را مستند نمی نمایند. آنها فقط در قالب دستورات یا مداخلات این طرح را ابراز می دارند.

معایب زیادی برای برنامه ریزی اقتضایی وجود دارد (که در ادامه توضیح داده شده است). با این وجود، در مواردی که برنامه های پیشنهادی در دسترس نبوده یا ناکافی هستند مهارت برنامه ریزی اقتضایی کلینیسین است که باید مورد استفاده قرار گیرد.

مثالی از یک طرح مراقبتی اقتضایی

 

3 2 : استفاده ازطرح های مراقبتی استاندارد شده

در روش رسمی برنامه ریزی، طرح مراقبت از یک کتابچه راهنما یا کتابخانه طرح ها انتخاب شده و سپس با توجه به مورد تغییر می یابد و تعدیل می شود. طرح های مراقبتی، علی القاعده، مختصر و سر راست هستند. آنها از یک سند دقیق تر، (SOP) Procedural Operating Procedure مشتق شده اند. از این رو فرض شده است که ارائه دهنده مراقبت در هنگام مراقبت، با افراد متخصص مشورت کرده یا به SOP رجوع می کند. هنگام استفاده از یک طرح مراقبت استاندارد شده به عنوان یک راهنما، روند برنامه ریزی در دو مرحله عمده انجام می شود:

1)      انتخاب طرح مرجع (مدل) مناسب از کتابخانه طرح های مراقبت از پیش آماده شده

2)      تبدیل برنامه انتخاب شده به یک طرح واقعی (عملیات) با سفارشی کردن آن برای تامین نیازهای ویژه بیمار

ارائه دهنده مراقبت از دانش خود، مهارت ها و اختیارات خود برای انتخاب و اصلاح برنامه ای که نیازهای بیمار را در بر می گیرد استفاده می کند. وی سپس باید اطمینان حاصل کند که برنامه انجام شده است. نتایج مد نظر تحت نظارت قرار می گیرند و در صورت لزوم، برنامه بر اساس پاسخ و نتیجه به دست آمده تصحیح می شود.

 

برای ارائه دهنده مراقبت، استفاده از برنامه های از پیش طراحی شده (از پیش آماده شده) مزایای بسیاری را شامل می شود از جمله:

a)      تسهیل در ارائه یک مراقبت بیشتر ساختار یافته

b)     اطمینان از یک محتوای جامع (کامل)

c)      تشویق به انتخاب مناسب بررسی ها و درمان و حذف افزونگی / تکرارها و هدر رفت ها

d)     ارائه اطلاعات و پشتیبانی از تصمیم (از طریق پیشنهادها و یادآورها)

e)      دادن تصویری روشن از اقدامات آینده

f)       تشریک مساعی همه اعضای تیم مراقبت (در نتیجه ایجاد اهداف و درک مشترک)

برنامه های استاندارد شده ماهیتی ژنریک دارند. به عنوان مثال برای بیماران معمولی که مبتلا به نوع خاصی بیماری هستند، قابل استفاده است. آنها به عنوان مرجع مورد استفاده قرار می گیرند و قبل از اینکه به عنوان مراقبت واقعی از یک فرد بیمار اعمال شوند، سفارشی می گردند. اگر بیمار بیش از یک مشکل سلامتی داشته باشد، ممکن است ترکیب برنامه های ژنریک ضروری باشد.

استاندارد سازی باعث یکنواختی در مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری، سندرم یا مجموعه علائم مشابه در میان همه ارائه دهندگان مراقبت ها و در همه واحدهای درون یک سازمان مشابه می شود. از آنجا که این یک راهنمایی است، به هیچ وجه، مانع و منافی اختیار پزشکان برای تغییر در شیوه ها در پاسخ به شرایط و نیازهای اختصاصی هر بیمار نیست. امکان انتخاب های گوناگون در برنامه ها لحاظ شده است.

طرح مرجع از یک کتابخانه جامع از برنامه های مستند ارائه شده (با هر وسیله ای) انتخاب می شود و طرح واقعی از طرح مرجع استخراج می گردد و هنگامی که مستندسازی می شود، بخشی از پرونده پزشکی بیمار می گردد.

انتخاب یک طرح مدل از کتابخانه طرح های مراقبتی


4 انتخاب طرح مراقبتی مناسب

مراقبت از یک بیمار توسط یک ارائه دهنده مراقبت که اصطلاحاً ارائه دهنده اولیه (primary provider) یا مسئول (provider in charge) نامیده می شود هدایت می گردد. معمولاً این فرد، یک پزشک است ولی بسته به محدوده و پیچیدگی مراقبت از بیمار، می تواند هر یک از درمانگران باشد. ارائه دهنده اولیه بر اساس تشخیصی که برای بیمار گذاشته شده است یک طرح مراقبتی را برمی گزیند.

در طول دوره مراقبت از بیمار، مقدار و شفافیت اطلاعاتی که در دسترس ارائه دهنده مراقبت قرار می گیرد افزایش می یابد و تشخیص روشن تر می شود یا مشکلات جدیدی ظهور می یابد. اگر این تغییرات، قابل توجه باشند طرح متناظر دیگری انتخاب می شود. اگر تغییرات جزئی باشند ممکن است متناسب با آن صرفاً تغییرات اندکی در طرح اولیه داده شود.

4 1 : انتخاب طرح مبتنی بر تشخیص

در فاز اولیه، تنها یک تشخیص وسیع یا عمومی گذاشته می شود و لیکن به محاذاتی که بررسی های بیشتر بعمل می آید و داده های مانیتورینگ در دسترس قرار می گیرد، گذاشتن یک تشخیص اختصاصی تر امکان پذیر خواهد بود.

نوع مراقبتی که بعمل می آید مبیّن این درجه از دقت در تشخیص گذاری، گستره بیماری و مرحله تاریخچه طبیعی آن است. هنگام دسته بندی، مرحله (staging)، درجه شدت (severity grading) و برآورد ریسک (risk stratification)، مسیر مراقبت مناسب تر و طرح مراقبتی انتخاب می شود.

گوناگونی طرح های مراقبتی بسته به تغییرات در تشخیص و فاز مراقبت

 

طرح مراقبتی برای مجموعه نشانگان/سندرم ها، مشتمل بر بررسی های تشخیصی اصلی، بهبود علائم و حتی الامکان درمان حمایتی است. متعاقباً زمانی که تشخیص، قطعیت بیشتری می یابد طرح متناسب با یک موجودیت بیماری معین، درمان قطعی، مانیتورینگ و بازتوانی را در بر می گیرد. اگر اثربخشی درمان زیر سؤال برود بایستی در دقت تشخیص گذاشته شده بازنگری کرد.

 

4 1 : انتخاب طرح مبتنی بر اهداف مراقبت

در ابتدای هر فاز از اداره بیمار، اهداف مراقبتی تعیین و به دقت درج می شود. ترجیحاً درمان زمانی شروع می گردد که تشخیص دقیقی گذاشته شده باشد اما در بیشتر موارد در طول مراقبت این امر میسر می شود.

موارد ذیل، اهداف مطلوب درمان یا مداواست :

 I.  برطرف کردن یا کاهش اثرات بیماری (تخفیف علائم، فراهم کردن راحتی بیمار)

 II. نگهداشت، بازگرداندن یا بهبود وضعیت سلامت و عملکرد فیزیولوژیک (تأمین حمایت)

 III. اجتناب یا حداقل کردن عوارض درمان

IV.  علاج کامل بیماری (درصورت امکان)

 V.  پیشگیری از بدحال شدن بیمار یا عود بیماری

 

برای یک بیماری مشخص، نمی توان به همه اهداف فوق دست یافت. در حالی که بیماری های زیادی بطور برجسته ای علاج پذیرند؛ برخی را می توان کنترل کرد یا اثرات مضر آنها را کاهش داد. با این وجود مابقی بیماریها ماهیتاً لاعلاج به شمار می روند یا به شدت پیشرفت کرده اند. بسته به پتانسیل تغییر در فرایند بیماری، سه استراتژی درمانی اصلی وجود دارد:

 

A.    درمان کامل یا علاج بیماری (Curative)

B.     درمان مهاری (Containment therapy) با پیشگیری نوع دوم یا سوم

C.    درمان تسکینی (Palliative)

 

زمانی که پتانسیل علاج یا رفع کامل فرایند بیماری وجود دارد، برنامه مراقبت به سمت حصول آن سوق می یابد. اما اگر امکان علاج وجود نداشته باشد، طرح مراقبتی سایر گزینه های درمانی سودمند را با هدف بازگرداندن عملکردهای بیمار، تخفیف و رفع علائم و تأمین آسایش وی پیش می گیرد.

 

4 3 : تغییر در طرح همگام با فاز مراقبت

پس از انتخاب یک طرح بر اساس تشخیص اولیه، ارائه دهنده مراقبت ممکن است تغییراتی را در آن داده یا بسته به موارد زیر در آن بازنگری نماید:

 I.تغییر در درک اثرات بیماری بر بیمار (جامعیت و قطعیت تشخیص)

II.دگرگونی رفتار بیماری در طول تاریخچه طبیعی آن

 III. پیشرفت گردش کار مراقبت

 IV.سایر مقولات نوظهور

 

خصوصیات و رفتار یک بیماری در هر بار بروز آن تفاوت می کند. پیشرفت آن می تواند تیپیک یا غیر تیپیک باشد. ممکن است بهتر یا بدتر شود. ارائه دهنده مراقبت طرح را به منظور تطبیق با این گوناگونی ها در شرایط بیمار تغییر می دهد. معمولاً جریان کاری پیش می رود تا زمانی که همه وظایف به انجام برسد. اگر چه فرایند مراقبت مداوم و پیوسته می باشد ولی مرسوم است که مراقبت را به چندین دوره یا فاز تقسیم می کنند. فازهای مراقبت هم در بیماری های حاد و هم در بیماری های مزمن دسته بندی می شود به :

 I.  فاز تشخیص، پایدار کردن بیمار و مراقبت فوری

II.  فاز درمان اولیه و بهینه سازی درمان

 III. فاز نگهداشت درمان، ارزیابی مجدد و تعدیل

 IV. فاز قطع درمان بدنبال بر طرف شدن ناخوشی بیمار

 

مواردی وجود دارد که با تواجه به موانع یا شرایط مختلف، گردش کار نمی تواند طبق برنامه پیش رود (تأخیر یافته). در این دسته از مواردیا زمانی که طرح درمانی تجویز شده تأثیر لازم را نداشته، در دسترس نبوده و یا برای ایمنی بیمار مناسب نبوده است، یک رویکرد یا مودالیته جایگزین در پیش گرفته می شود. عدم پذیرش و همکاری ارائه دهندگان مراقبت یا بیماران نیز فاکتوری است که بر پیشبرد گردش کار و نیز توفیق در دستیابی به نتایج مطلوب و مورد انتظار تأثیر می گذارد.

 

نیاز به تغییر در طرح مراقبتی

 

 

برنامه ها همچنین با ظهور نیازمندی های مختلف نوظهور تغییر و تعدیل می یابند. اگر طرح مراقبتی از پیش طراحی شده در دسترس نباشد، ارائه دهنده مراقبت نیاز دارد تا خود طرح های گوناگونی را تعبیه نموده و در پیش بگیرد. از اینرو ضروری است که برای هر بیماری یا مشکل سلامتی، کتابخانه جامعی از طرح های مراقبتی متناسب با هر دوره/فاز مراقبت یا سناروی های مختلف در امر مراقبت طراحی و فراهم آورد.

 

تقسیم اپیزود مراقبت به فازهای مختلف و ارتباط دهی آن با ویزیت ها

یک اپیزود مراقبت به عنوان دوره ای تعریف می شود که در آن کل مراقبت از بیمار بابت یک بیماری بخصوص یا مشکل سلامتی که بر بیمار تأثیر نهاده است بعمل می آید به عنوان نمونه با زمان اولین مراجعه فرد به یک درمانگر مراقبت های سلامت شروع می شود و تا حل مشکل/رفع بیماری یا مرگ بیمار ادامه می یابد. در آن اپیزود، بیمار ممکن است چندین بار ویزیت شده و در هر ویزیت مواجهه های متعدد با بسیاری از ارائه دهندگان مراقبت های سلامت داشته باشد و ممکن است رویدادهای مراقبتی بسیار پیش آید و پیشامدهای گوناگونی را تجربه نماید.

4 4 : طرح مراقبتی برای کل یک اپیزود

نیاز به تغییر برنامه ها با تغییر در تشخیص و فازها در طول یک اپیزود مراقبت


چارچوب طرح مراقبتی

 

زمانی که تشخیص هنوز به دقت معین نشده طرح، برای کل اپیزود مراقبت نمی تواند خیلی دقیق باشد. ارائه دهنده مراقبت تنها می تواند طرحی را برای مرحله ابتدایی در نظر بگیرد. زمانی که تشخیص، روشن تر می شود، طرح کلی و وسیع مراقبت می تواند تعیین گردد. حتی در آن زمان هم از آن جایی که گردش کار ممکن است مسیرهای گوناگونی داشته باشد صرفاً یک خط زمینه از مراحل بعدی را می توان ترسیم نمود. زمانی که تشخیص قطعی مسجل گردد و رژیم درمانی مناسب شناخته شده ای برای آن وجود داشته باشد، مراقبت در ادامه اپیزود می تواند برنامه ریزی شود.

روی هم رفته، طرح مراقبتی کل یک اپیزود در "پروسیجر عملیاتی استاندارد" توصیف می گردد که باید به آن ارجاع داده شود ولی در پرونده پزشکی بیمار معمولاً با عبارت مختصری قید می گردد مثلاً "بیمار بایستی به عنوان مورد سندرم کرونری حاد درمان شود".

 

5 تبدیل طرح های مرجع به برنامه های واقعی

زمانی که یک طرح مراقبتی مدل (نمونه) به عنوان مرجع انتخاب می شود قدم بعدی این است که تعدیل یافته، شخصی سازی شود و به یک برنامه واقعی برای استفاده بدل گردد. متعاقباً این طرح از طریق مستندسازی در پرونده پزشکی بیمار یا سیستم اطلاعات بالینی، با سایر ارائه دهندگان مراقبت مرتبط می گردد. از آنجا که مراقبت از یک بیمار نیازمند تلاشی همه جانبه است، هر کدام از ارائه دهندگان مراقبت در هر مواجهه با بیمار فرصتی برای تشریک مساعی و اثرگذاری (operationalise) در بخشی از طرح متناظر با حوزه کاری خودش دارد. آنها ممکن است حسب ضرورت و نیازهای بالقوه، بخش مربوط به خود را تعدیل نمایند و یا با سایر اعضای تیم مراقبتی مشورت کنند. همچنین لازم است بیمار هم در جریان طرح مراقبتی باشد و اجازه داشته باشد که در این خصوص سؤالی اگر دارد بپرسد و کلاً درجریان مراقبت درگیر شود.

طرح مراقبت واقعی دارای عناصر زیر است :

       I.            یک عنوان

    II.            فهرست وظایفی که باید انجام شوند که در بخشهای مختلف دسته بندی و مرتب شده و بسته به هدف فرایند، برای اجرا فراخوانده می شوند.

عنوان طرح باید به شکل عبارتی نوشته شود که واضحاً اندیکاسیون، محدوده کار و اهداف را بیان نماید. مراقبت کننده مسئول، هر گونه وظیفه پیشنهاد شده توسط این طرح را تأیید کرده و صحه می نهد و در صورت لزوم مواردی را به آن می افزاید.

 

ارتباط میان طرح، عملکرد و مستندسازی

 

ارائه دهندگان مراقبت ممکن است فهرست وظایف مختص به خودشان را بدلخواه و بر اساس نقشی که بر عهده دارند بسازند. در یک محیط کامپیوتری، البته این فهرست وظایف بطور خودکار ایجاد می گردد ولی باز هم امکان دخل و تصرف در اولویت، تواتر و طول مدت دستورات، محل انجام خدمت و انتساب وظایف وجود خواهد داشت. گام بعدی انجام وظایف و اجرای طرح مراقبتی است.

 

5 1 : تطبیق طرح ها با ویزیت ها و شرایط ارائه خدمات

مراقب سلامت،  در مواجهه هایی که با بیماران دارد خدماتش را ارائه می کند که این امر معمولاً در قالب یک ویزیت مثلا با مراجعه بیمار به یک تسهیلات بهداشتی درمانی صورت می پذیرد. نوع ویزیت و شرایط سرویس مناسب بستگی به ماهیت بیماری دارد. به عنوان نمونه بیماری که برای یک پیگیری سرپایی مراجعه کرده درصورتی که عارضه خاصی اتفاق بیفتد ممکن است بستری شود .

در عمل و برای راحتی، مدیران خدمات، برنامه های ویزیت را همزمان با تغییرات پیش رو از یک فاز به فاز بعد برنامه ریزی می کنند.  به همین ترتیب، وظایفی که باید به انجام رسند و سایر حوادثی که بیمار تجربه می کند یا احتمالا با آن مواجه می شود، به ارائه دهندگان مراقبت از بیمار و همینطور به خود بیمار ارائه می شود. ورود به یک پروسه ویزیت می تواند آغازگر یک طرح مراقبتی باشد؛ با این حال، تصمیم به اجرای طرح تنها در صورتی اتخاذ می شود که وضعیت بیمار اجازه می دهد یا الزامات قانونی ایجاب می کند.

طرح مراقبتی برای ویزیت روز اول کاملاً متفاوت از مواردی است که برای پیگیری انجام می شود. چرا که در ویزیتهای اولیه تشخیص هنوز غیر قطعی است در صورتی که در ویزیت های متعاقب آن تشخیص با قطعیت بیشتری گذاشته شده است. همچنین در ویزیت های بعدی بخشی از فرایند مراقبت پیش رفته و کامل شده است و طرح هایی برای بقیه موارد باید در نظر گرفته شود.

ارائه خدمت ممکن است در شرایط گوناگونی صورت گیرد از جمله :

       I.            ویزیت سرپایی (Outpatient)

    II.            ویزیت اورژانسی (Emergency)

 III.            ویزیت بستری (Inpatient)

 IV.            ویزیت مراقبت های روزانه (Day Care)

    V.            ویزیت مراقبت در منزل (Home Care)

 VI.            ویزیت مشاوره از راه دور (Teleconsultation)

VII.            خود مراقبتی (Self-care)

 

مناسب ترین شرایط برای یک فاز بخصوص از مراقبت می تواند پیش از آن تعیین شود.تصمیم گیری برای شروع، ادامه دادن یا قطع برنامه مراقبت بستگی به داده های در دسترس دارد. در مراقبت های بستری داده های در دسترس عبارتند از: نتایج ارزیابی های بالینی، داده های مانیتورینگ و بررسی های معمول. در مراقبت های سرپایی، می توان این داده ها را با درخواست از بیمار جهت یک ویزیت پیش بستری بدست آورد که طی آن بررسی ها و ارزیابی های اولیه را بعمل می آورند. به عنوان بخشی از خود مراقبتی، بیماران می توانند رکوردهایی از جمله علائم خود و چگونگی آنها و نیز اندازه گیری هایی که از خود انجام داده اند (فشار خون، دمای بدن، سطح قند خون و غیره) را بارگذاری نمایند.

با این حال، شرایطی وجود دارد که جابجایی در طرح قابل پیش بینی باشد، مثلاً ممکن است زمانی که ویزیت انجام می گیرد تغییری در طرح داده شود. یک مثال خوب، طرح مراقبت از یک بیمار با حاملگی طبیعی یا یک بیمار تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو است.

تفاوت در شرایط، محتوای بالینی طرح های مراقبتی را به طور قابل توجهی تغییر نمی دهد بلکه عمدتا بر روند اداری، گردش کار و استفاده از منابع تاثیر می گذارد.



5 2 : برنامه ریزی دفعات و طول مدت ویزیت ها

وسعت هر فاز، یک دوره ی متغیر است و می تواند صرفاً شامل چندین دقیقه باشد یا اینکه در کل دوره پذیرش و ویزیتهای بیمار به درازا بکشد. اداره کنندگان مورد یا ارائه دهنده اولیه خدمات، دفعات پذیرش و ویزیت را بسته به پاسخ مورد انتظار بیمار تنظیم می کند. طبیعتاً تعداد ویزیت در هر اپیزود متغیر و متفاوت است ولی می تواند در یک بسته خدمات تعمداً به صورت فیکس شده تعریف گردد. یک ویزیت به یک یا چند مورد از منابع فیزیکی معین از جمله اتاق/تخت در یک مجتمع کلینیک یا بخش بستری نیاز دارد. در طول ویزیت بیمار ممکن است یک یا چند مواجهه با ارائه دهندگان خدمات مختلف داشته باشد که از همان منابع فیزیکی یا منابع دیگر استفاده کنند. مدت زمان هر مواجهه به عنوان یک برش زمانی تعریف می شود. همه اینها باید برنامه ریزی شوند. در یک سیستم اطلاعات بیمارستانی کامپیوتری، این برنامه ریزی با استفاده از برنامه تخصیص زمان بندی و منابع انجام می شود.

 

مثال: طرح مراقبت برای بیمار مبتلا به استئو آرتریت شدید بستری شده برای تعویض یک طرفه مفصل زانو


6 - تعدیل طرح ها

طرح های استاندارد، نمی توانند بطور کامل نیازهای بیمار را مرتفع سازند. برنامه های مراقبت از بیماران باید توسط ارائه دهنده مراقبت شخصی سازی و سفارشی شوند؛ با ترکیب همه اطلاعات موجود، انتخاب برنامه های مرتبط تر، ترکیب آنها و اضافه کردن یا حذف گزینه های خاص.

علاوه بر توجه به بیماری و اثرات آن، طرح های مراقبتی نیازهای کلی بیمار (به عنوان مثال یک فرد ناخوش احوال) را در نظر می گیرند.

سفارشی سازی طرح مدیریت بیمار برای یک فرد بخصوص با نیازهای متعدد

6 1 : جایگزین ها، حالات مختلف، گزینه ها و موارد احتمالی

طرح های مراقبتی اغلب بدلیل خشک و غیر قابل انعطاف بودن زیر سؤال می روند. در حقیقت، با ارائه مسیرها و سمت و سوهای مختلف، مسیرهای مراقبت در مدیریت بیمار بر اساس معیارهای معتبر متفاوت، جایگزین هایی را ارائه می دهند.

به همین ترتیب، طرح های مراقبتی برای سناریوهای مختلفِ پیش بینی شده، متفاوت هستند. جایی که بدون تفاوت عمده در کارآیی یا ایمنی، امکان انتخاب روشها یا مواد متفاوت وجود دارد، به ارائه دهنده مراقبت امکان داده می شود مناسب ترین یا گزینه در دسترس را انتخاب نماید. در مواردی که انحراف از سیاست ها و رویه ها ( خواه عمدی خواه خیر ) وجود دارد، ارائه دهنده مراقبت باید این اختلاف و دلایل آن را ذکر نماید.

 

6 2 : اندیکاسیون و کنترا اندیکاسیون های مختلف برای استفاده از یک مودالیته

مودالیته های تشخیصی و درمانی هر قدر هم کارآمد باشند محدودیت هایی هم دارند؛ از جمله عوارض جانبی ناخواسته و عدم کارایی در موقعیت هایی خاص. ارائه دهندگان مراقبت لازم است که این موارد استفاده و منع استفاده را به عنوان بخشی از فرایند تصمیم گیری در نظر داشته باشند.

 

7 - اجرای طرح ها

طرح ها با اجرای دستورات (وظایف برنامه ریزی شده) به واقعیت می پیوندند. در حالی که در طرح مرجع، وظایف با توجه به هدف یا عملکرد گروه بندی می شوند، برای اهداف اجرایی ولی به اعضای مشخص شده تیم مراقبت اختصاص داده می شوند. به عنوان مثال، وظایف توانبخشی به فیزیوتراپیست و یا کارشناس کاردرمانی تخصیص داده می شود. متخصص تغذیه مسئولیت ارائه رژیم غذایی مناسب را بر می دارد. مددکار اجتماعی به مقولات حمایت اجتماعی پاسخ خواهد داد. این ارائه دهندگان مراقبت بایستی به منظور مشارکت در مراقبت از بیمار از طریق پست الکترونیکی (کارتابل)، تلفن یا سایر روش های ارجاع در جریان قرار گیرند.

 

7 1 : فرایندها و وظایف

به طور سنتی، طرح مراقبتی کلی از یک بیمار توسط پزشک مسئول (یا هر ارائه کننده خدمات اولیه) انجام می شود. با انتخاب یک طرح مراقبتی، ایشان با توجه به  آنچه که برای بیمار باید انجام شود، با اعضای تیم مراقبت ارتباط برقرار می کند.

نمای فهرست وظایف مرتبط با چندین بیمار

در یک سیستم اطلاعات بالینی کامپیوتری ، وظایف برنامه ریزی شده، در قالب مجموعه ای از دستورات می باشد. از نرم افزار  ثبت کامپیوتری دستورات پزشک (CPOE) برای ایجاد لیست کارها برای عملکرد های مختلف استفاده می شود. نوع وظایف در یک مجموعه مراقبتی مشتمل است بر هر آنچه که برای انجام فرایند مراقبت از بیمار لازم است از جمله :

I. وظایف اداری (پذیرش، ارجاع، انتقال و ترخیص، ثبت نام ویزیت، نوبت دهی برای پیگیری، ارجاع و لغو مراجعه)

II. تولید، گردآوری و تجمیع اطلاعات مربوط به بیماری فرد و تأثیر آن بر سلامت وی. وظایف جمع آوری داده ها به عنوان مثال فرم ارزیابی اولیه یا فرم بازبینی پیشرفت که با انواع یادداشت های گوناگون تکمیل می شود.

III. تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها برای تعیین تشخیص و نیازهای بیماران

IV. وظایف تحقیق و وارسی، تست های تشخیصی

V. برنامه ریزی مدیریت پرونده

.VI درمان با استفاده از روش های مختلف از جمله پروسیجرهای درمانی، داروهای عرضه یا تجویز شده، عرضه و انتقال خون و فراورده های خونی

VII. مرور پیشرفت بیماری (شامل ارزیابی نتیجه)

IIX. نظارت بر پیشرفت بیماری، وضعیت سلامت بیمار، اثرات درمان

IX. بررسی تشخیص و مدیریت مورد

X. توانبخشی

XI آموزش بیمار

XII تغذیه

XIII. هر گونه وظیفه درمانی

XIV. ادامه مراقبت یا ترخیص نهایی بیمار

مراقبت هایی که برای یک بیمار خاص انجام می شود شامل تمام یا چند فرایند مراقبت از بیمار می شود. همچنین ممکن است شامل وظایف اداری بالینی باشد. برای بیماران بستری، این می تواند پذیرش، ارجاع، انتقال و ترخیص را شامل گردد. برای بیماران سرپایی می تواند ثبت نام ویزیت، نوبت پیگیری، ارجاع و قطع ادامه ویزیت ها باشد.

 

7 -2 : مجموعه دستورات (بسته (پکیج) مراقبتی، مجموعه (ست) مراقبت، دسته (باندل) مراقبت)

 

وظایفی که به تمام جنبه های مشکلات سلامتی بیمار در کوتاه مدت می پردازد، محتوای طرح واقعی را تشکیل می دهد. این اغلب به نام های بسته (پکیج) مراقبتی، مجموعه (ست) مراقبت، دسته (باندل) مراقبت نامیده می شود.

هر طرح مراقبتی با بکارگیری مجموعه های از پیش تنظیم شده اما قابل تعدیل اجرا می شود. در یک سیستم کاغذی، دستورات به صورت دستی از یک کپی چاپی یا نظام ارجاع یا از یک کامپیوتر مستقل رونویسی (کپی) می شود. در یک سیستم اطلاعاتی بالینی کامپیوتری، ارائه دهنده مراقبت از مجموعه دستورات پیشنهاد شده توسط سیستم استفاده می کند یا یک مورد را از یک فهرست پیشنهادی انتخاب می کند. بسته به شرایط یا سناریو، مجموعه های دستور می توانند در محتوا، دیکته شده و یا انعطاف پذیر باشند. در هر صورت، مجموعه می تواند با حذف یا اضافه کردن دستورات، تعدیل و اصلاح شود. سپس وظایف به گروه ارائه دهنده مربوطه به عنوان یک لیست کار تخصیص داده می شود. وظایف با توجه به دستورات انجام می شوند.

 

 

 

 

 

 

 

برنامه ریزی وظایف

 

مجموعه دستورات "سندرم کرونری حاد"

ارائه دهنده مراقبت کنترل تصمیمات و انتخاب ها را حفظ می کند. این طرح یک توصیه است. مکانیسم های کنترل کیفیت مانند شناسایی انحرافات و یا مغایرت عملکرد با طرح، نتایج غیر منتظره و نیز وظایفی که بر اساس چک لیستها، انجام نشده اند در جای خود کار می کنند.

 

ملاحظات عملی در اجرای طرح ها

برای یک طرح انتخابی، انتقال از یک فاز مراقبت به فاز بعد بستگی دارد به:

·         تکمیل کارهای برنامه ریزی شده

·         دستیابی به اهداف این فاز مراقبت

عدم انجام وظایف ممکن است ناشی از ناسازگاری ارائه دهندگان مراقبت یا عدم رعایت و همکاری بیماران باشد. عدم موفقیت در دستیابی به اهداف ممکن است به دلیل دو موضوع فوق الذکر یا به دلیل ناکارآمدی و مناسب نبودن طرح باشد. این احتمالاً به دلیل تشخیص نادرست یا غیر دقیق است؛ در این صورت تلاش های بیشتری برای شفافیت تشخیص باید انجام شود. ممکن است بعداً تغییر در طرح ضرورت پیدا کند.

 

7 3 : طرح مراقبتی برای بیماری حاد

مراقبت از یک بیمار مبتلا به یک ناخوشی حاد با سطوح مختلف فوریت و عدم اطمینان مشخص می شود. تعیین اولویت ها اهمیت حیاتی دارد. اکثر وظایف باید همزمان انجام شود. طرح مراقبتی در واقع یک تلاش لازم الاجراست برای حصول اطمینان از :

·         اقدام سریع همگام با تعیین توالی فرآیند

·         آمادگی تجهیزاتی

·         تعیین نقش های ارائه دهندگان مراقبت

·         آمادگی برای هر گونه پیشامد

 

7 4 : فاز تشخیص و مراقبت فوری

در بیماری های حاد در فاز فوری، تلاش ها در جهت تسکین علائم، احیا، تثبیت و حمایت (فیزیولوژیکی، روانی، اجتماعی و معنوی) صورت می گیرد. در بدو امر، نظارت و مانیتورینگ آغاز می گردد. تحقیقات و وارسی ها با هدف تعیین وضعیت عمومی فیزیولوژیکی بیمار و عملکرد سیستم های مختلف انجام می گیرد. اولویت بررسی های تشخیصی این است که سیستم یا محل درگیر یا نوع آسیب وارده شناسایی گردد. درمان نباید معطل تشخیص دقیق باشد.

با این حال، باید هر گونه تلاش را برای به دست آوردن تشخیص قطعی انجام داد تا بتوان برنامه ریزی برای درمان اختصاصی را در اسرع وقت ممکن آغاز نمود. برای شفاف نمودن گستره بیماری، درجه شدت، مرحله بیماری، ریسک و نتیجه مورد انتظار یا مدنظر، نیاز است تشخیص بیشتر تصحیح گردد.

 

 

 

 

 

سفارشی سازی طرح مدیریت بیمار برای یک فرد بخصوص با نیازهای متعدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فاز های مراقبت در یک بیمار با ترومای غیر نافذ به قفسه سینه

 

7 5 : فاز نگهدارشت، ارزیابی مجدد و تعدیل درمان

هنگامی که وضعیت بیمار تثبیت شده است، توجه به موارد زیر معطوف می گردد:

·         تسکین علائم

·         مانیتورینگ پارامترهای مختلف

·         حفظ فیزیولوژی طبیعی

·         پیشبرد تغذیه

·         دادن حمایت روانی

·         انجام اقدامات پیشگیراننده

·         درمان مشکل فعلی

 

پیشرفت بیمار به طور منظم برای تشخیص بدتر شدن یا بهبود اوضاع بیمار، بروز عوارض بیماری یا درمان مورد بررسی قرار می گیرد. ارائه دهنده مراقبت، تشخیص و اثربخشی درمان را بررسی می کند. او پس از آن ممکن است مجبور به تجدید نظر در طرح مراقبتی و تعدیل درمان شود.

بسته به بیماری، این فاز ممکن است طی یک دوره قابل توجهی بطول انجامد. بیمار ممکن است از حالت بستری مرخص شود و مراقبت در تسهیلات سرپایی یا در خانه ادامه یابد.

 

7 6 : فاز ادامه/توقف درمان

با توجه به ماهیت بیماری و پاسخ به درمان، مراقبت ممکن است به مرحله ای برسد که بتوان آن را متوقف کرد. این ممکن است به این دلیل باشد که بیمار به طور کامل بهبود یافته یا مشکل سلامتی حل یا علاج کامل شده است.

اگر به نظر می رسد بیماری رفع گردیده، قطع درمان می تواند  ناگهانی و یا تدریجی اتفاق بیفتد. طرح مراقبتی باید شیوه ای که در آن مراقبت باید متوقف شود را معین نماید از جمله اینکه چگونگی کاهش میزان دارو یا درمان های دیگر را مشخص نماید و معیارهای ارزیابی برای رسیدن به نقطه تصمیم به منظور خاتمه مراقبت را تعیین کند.

از طرف دیگر، بیماری حاد/مشکل سلامتی فرد ممکن است تظاهراتی از یک بیماری مزمن پس زمینه باشد. بیماری حاد همچنین ممکن است منجر به ناتوانی دائمی یا نیمه دائمی، نقص یا معلولیت بیمار شود. در هر کدام از این موارد، مراقبت طولانی مدت پس از آن برنامه ریزی و ارائه می شود.

7 7 : طرح مراقبتی برای بیماری مزمن

هنگامی که یک بیماری مزمن شناسایی می شود، عوامل خطر (Risk Factors) باید شناسایی شوند و سپس :

اقدامات پیشگیراننده

آموزش

آغاز درمان، تثبیت شرایط، نگهداشت، پاسخ

 

این سه راهبرد گسترده ممکن است شامل همه یا برخی از رویکردهای درمانی زیر باشد:

       I.            درمان قطعی (Definitive)

    II.            علامتی (Symptomatic)

 III.            حمایتی (Supportive)

 IV.            پیشگیراننده (Preventive)

    V.            توانبخشی (Rehabilitative)

 VI.            رو به جلو (Promotive)

 

7 8 : فاز مشاوره اولیه

مراقبت از یک بیمار مبتلا به بیماری مزمن با تماس اولیه با یک ارائه کننده خدمات سلامت آغاز می شود. فرایند بیماری، خود ممکن است در یک مرحله اولیه یا پیشرفته از تاریخچه طبیعی بیماری باشد؛ بسته به اینکه آیا بیمار زود یا دیر در پی درمان آمده باشد. در این فاز، هدف اصلی تعیین تشخیص در دقیق ترین و جامع ترین حالت ممکن است. وظایف اصلی، جمع آوری داده های بالینی و بررسی های تشخیصی است. در ابتدای این فاز، داده های موجود ممکن است به کلینیسین ها اجازه دهد تا تشخیص را در قالب مجموعه علائم یا سندرم تشخیص دهند.

هنگامی که تشخیص مسجل شود، ارائه دهنده مراقبت باید اهداف مراقبتی (نتایج مورد انتظار، نقاط پایان درمان) را روشن کند. بر این اساس یک طرح مراقبتی دقیق تر انتخاب و سفارشی می شود.

 

7 9 : فاز شروع، بررسی مجدد و بهینه سازی درمان قطعی

در این فاز، ابتلا به بیماری و مشکلات سلامتی مرتبط با آن که بیمار را تحت تأثیر قرار داده اند با اطمینان نسبی مشخص شده اند. یک طرح مدیریتی قطعی مناسب (درمانی، تسکینی/ حمایتی، توانبخشی) تصویب و اجرا می شود. بسته به بیماری، هدف درمان می تواند ترکیبی از هر یک از موارد زیر باشد:

       I.            علاج بیماری

    II.            کنترل پیشرفت بیماری

 III.            کاهش اثرات بیماری

به همین ترتیب، ارائه دهنده مراقبت، نقاط انتهایی درمان را تعیین می کند، طرحی را انتخاب می نماید که مناسبترین رویکردهای درمانی یا مودالیته ها را ارائه می دهد. به این ترتیب، نقاط پایانی درمان باید تعریف شوند و اندازه گیری ها انجام گیرند تا تعیین شود آیا به این نقاط پایانی رسیده ایم یا خیر.

 

 

7 10 : فاز نگهداشت، بازنگری و تعدیل درمان

هدف اصلی این فاز آنست که منافع مراقبتِ ارائه شده بهینه گردد. وظایف اصلی در این مرحله مانیتورینگ، ارزیابی مجدد و بازنگری پیشرفت مراعم از بیماری و همچنین درمان است. نتایج، رفتار بیماری و تحولات مختلف را نشان می دهد. پیشرفت بیماری های مزمن از بسیاری جهات متفاوت است از جمله:

·         سرعت بدتر شدن

·         دوره های فعال در مقابل دوره های غیر فعال

·         ظهور عوارض

 

یکی دیگر از جنبه های مهم، ارزیابی پاسخ و اثرات درمان است. فاکتورهای ذیل ارزیابی می شوند:

·         انطباق با طرح

·         رضایت و همراهی بیمار

·         اثرات مضر درمان

در این فاز به دلیل فاکتورهای فوق الذکر، اغلب تعدیل و بازبینی طرح مراقبتی ضروری است.

 

اندازه گیری نتیجه و مقایسه با اهداف برنامه ریزی شده، یک فعالیت جامع از مراقبت در این مرحله است. سیستمهای امتیاز دهی و چک لیست ها می توانند مورد استفاده قرار گیرند. زمانی بهینه سازی در نظر گرفته شده محقق می گردد که رژیم درمانی، بهترین میزان ممکن از مزایا را بدست می دهد. این طرح در آن صورت با حداقل تغییرات ادامه می یابد.

 

7 11 : فاز تداوم/توقف

بیماری های مزمن معمولاً با پیشرفت مداوم یا پایداری مشخص می شوند. لذا مراقبت، طولانی مدت است و معمولاً در طول زندگی فرد ادامه می یابد. بعضی ممکن است به ظاهر برطرف شوند لیکن نهفته باقی می مانند و متعاقبا مجدد ظهور می یابند. توقف موقت درمان با بررسی های پیگیری برنامه ریزی شده ممکن است ضروری باشد.

به ندرت در خصوص بعضی بیماری ها ممکن است بیماری رفع و ناپدید شود که در آن صورت مراقبت می تواند قطع شود.

ضروری است که ارائه دهنده خدمات، تداوم مراقبت ها را برنامه ریزی کرده و اطمینان حاصل کند که این اتفاق می افتد. او ممکن است برای راحتی بیمار مسئولیت را به افراد دیگری واگذار نماید. پزشک مراقبت های اولیه، پزشک خانواده یا پرستار مدرسه / کارخانه، مناسب ترین مراقب برای انجام این مسئولیت هستند. اگر ناتوانی و یا معلولیتی وجود دارد، بسته به نوع آن درمانگران، مشاوران، بینایی سنج ها، شنوایی شناسان یا مددکاران اجتماعی ممکن است مناسب تر باشند. خودمراقبتی، مراقبت در منزل و مراقبت توسط افراد داوطلب ممکن است کافی باشد و یا ممکن است مکمل مراقبتی باشد که توسط متخصصین مراقبت های بهداشتی ارائه می شود. ممکن است بازبینی های دوره ای توسط ارائه دهنده ای که طرح را آغاز کرده لازم باشد.

 

 

 

7 12 : گوناگونی ها بسته به موارد اورژانسی یا نیازهای خاص

در مدیریت یک بیمار، یک طرح یکپارچه که تمام نیازهایش تامین شود ضروری است. برای یک بیماری بخصوص، تغییرات فردی در چگونگی بیماری یا تأثیر مشکل سلامتی بر یک بیمار وجود دارد. چگونه بیمار به آنها پاسخ می دهد نیز متفاوت است. تداوم رژیم مراقبتی در فاز بعدی بستگی به تکمیل یا موفقیت فاز قبلی دارد.

تا حدودی تفاوت در پاسخ به پیش زمینه وضعیت سلامتی فرد (مشکلاتی از قبل مثل داشتن بیماریهای مزمن)، وضعیت فیزیولوژیکی و ظواهر روانشناختی وابسته است.

پس از تشخیص گذاری، کلینیسین بیمار خود را با توجه به خطرات احتمالی، شدت بیماری، مرحله پیشرفت و در نتیجه پیش آگهی طبقه بندی می کند. طبقه بندی به نوبه خود به پزشک اجازه می دهد مسیر درست را انتخاب کند و طرح مراقبتی مناسب را آغاز کند. همچنین تعیین کننده کاربرد، در دسترس بودن، به موقع بودن و اثربخشی-هزینه است. سیستم های رتبه بندی و نمره دهی برای بیماری های مختلف توسعه یافته و آزمایش شده اند.

 

8 انصراف و شروع طرح های جدید

طرح ها باید همگام  با تغییر در پیشرفت بیماری، شدت، عوارض، فازهای مختلف مراقبت و نتایج تغییر کند.تغییرات را می توان به صورت دستی انجام داد یا براساس یک رویداد آغازگر (trigger) پیشنهاد شود. با گذر از هر فاز به فاز بعدی وظایف برنامه ریزی شده ممکن است به پایان رسیده یا ادامه یابد.

وظایف می توانند در طرح جدید ادامه یافته یا حفظ شوند. وظایفی که دیگر لازم نیست در برنامه بعدی گنجانده شود را می توان در هر زمان از لیست کار لغو نمود.

بر این مبنا که آیا تغییرات در یک سیستم کامپیوتری جزئی یا بزرگ است، بهتر است که طرح قدیمی متوقف شده و با یک طرح جدید جایگزین شود. دستورات قبلی که حفظ می شوند لغو می گردند و دستورات بازسازی می شوند. مجموعه دستورات جدید حاوی دستورات قبلی و جدید خواهد بود. از این رو، لیست کار نیز نوسازی می شود. این کار مانع سردرگمی خواهد شد که کدام دستور باید لغو شود و کدام ادامه یابد.