1 : مقدمه

به طور سنتی در میان پزشکان، فرآیندی در ابتدای مراقبت، به عنوان "clerking" نامیده می شود. این شامل «اخذ تاریخچه» و «معاینه فیزیکی» می شود. سایر ارائه دهندگان مراقبت های بالینی از اصطلاح "ارزیابی" یا Assessment استفاده می کنند. باید درک کرد که این روند، آغاز یک چرخه مدیریت داده است که شامل موارد زیر است:

a)     گرد آوری/تجمیع داده ها

b)    ضبط داده ها

c)     ذخیره سازی داده

d)    انتقال/انتشار داده ها

e)    استفاده از داده ها شامل :

·        استخراج

·        تجمیع

·        تجزیه و تحلیل

·        تفسیر

·        ارائه (نمایش)

وقتی داده ها به صورت کاغذی ثبت می شوند، عمل نوشتن اطلاعات با خودکار آن را ضبط می کند. خطوط، صفحات، فایل ها و پوشه هایی که نوشته ها نگهداری (ذخیره) می شوند در نقش پایگاه داده عمل می کند. اطلاعات با بردن پوشه ها به نقطه مراقبت منتشر می شوند و ضبط و بررسی اطلاعات توسط پزشک انجام می شود. در حال حاضر سیستم های اطلاعاتی کامپیوتری در دسترس هستند تا این فرایندها را به صورت سازماندهی تری انجام دهند و منجر به مزایای بیشتری شود.

در واقع، اطلاعات در هر مرحله از فرآیند مراقبت های بالینی شامل فعالیت های تحقیق، نظارت، مانیتورینگ، تشخیص، برنامه ریزی، درمان و بررسی، تولید شده و مورد استفاده قرار می گیرد؛ پزشکان همچنین برنامه ها، دستورات، پروسیجر های انجام شده، مشاهدات و نتایج آزمایشات خود را ثبت می کنند؛ حتی رویدادهای ناخواسته (حوادث) ثبت می شوند و این مقوله به عنوان "مستندسازی بالینی" در نظر گرفته می شود.

فرایندهای مراقبت های بالینی ماهیتاً تکراری یا چرخه ای هستند؛ به عبارتی فرایندها در صورت لزوم تکرار می شوند. لذا زمانی که فرآیندهای کاری بعدی انجام گردند، اطلاعات بیشتری نیز تولید می شود.

پزشکان برای انجام کار خود بسیار وابسته به اطلاعات موجود هستند. بنابراین از این دیدگاه، باید مراحل مراقبت های بالینی به عنوان مجموعه ای از فعالیت های مدیریت داده/اطلاعات در نظر گرفته شود. دسترسی به داده های انباشته شده ضروری است، زیرا بخش بزرگی از فرایندهای بالینی، فرایندهای شناختی (تفکر) هستند که داده ها به عنوان ورودی و خروجی اصلی آن هاست.

این مقاله در مورد روند جمع آوری اطلاعات به طور کلی و به طور خاص، جمع آوری داده ها در بخش اولیه مراقبت می پردازد. اصطلاح "ابتدایی" برای اولین مواجهه یک بیمار با یک پزشک یا هر ارائه دهنده خدمات بهداشتی در کلینیک یا بیمارستان بدون در نظر گرفتن اینکه آیا او یک بیمار مراجعه کننده سرپایی (walk-in patient) یا یک مورد ارجاعی است، اعمال می شود. تفاوت در این است که اگر ارزیابی، نظارت و درمان قبلا انجام شده باشد، نتایج معمولا در نامه ارجاع آمده است.

1-1 : ساخت یک پروفایل بیمار

مراقبت از بیمار تنها در مورد درمان بیماری نیست بلکه بیمار به عنوان یک کل مد نظر است. بنابراین، نیاز به اطلاعات کافی در مورد بیمار برای تصمیم گیری، اجرای طرح های مدیریتی، ارتباطات و انتشار اطلاعات وجود دارد.

1-1-1 : شناسایی

مهم است که بیمار را با اطمینان شناسایی کنید تا مطمئن شوید که :

A.    روند درست بر روی بیمار درست انجام می شود

B.    داده های بیمار به موجودیت صحیح در پایگاه داده مشترک و سپس به پرونده پزشکی صحیح منتسب می گردد

یک بیمار معمولاً توسط نام او شناخته می شود. با این حال، این اغلب به اندازه کافی منحصر به فرد نیست به عنوان مثال افرادی می توانند همان نام داشته باشند. در مراقبت های سلامت لازم است یک شماره سریال یکتا و منحصر به فرد (شماره پرونده پزشکی یا شناسه بیمار) به بیمار اختصاص داده شود. اگر یک شماره شناسایی شخصی منحصر به فرد مانند کد ملی وجود دارد، می توان از همان کد استفاده کرد یا شناسه دومی را تعریف نمود. قبل از این شماره منحصر به فرد، برخی خصوصیات شخص باید بخوبی شناخته شود. ضمناً تأیید هویت براساس مجموعه ای از داده هاست نه صرفاً یک عنصر داده. این ویژگی ها عبارتند از عکس، جنسیت، سن، قومیت و آدرس سکونت.

1-1-2 : جمعیت شناسی، آنتروپومتری و سابقه اجتماعی

داده های دموگرافیک بیمار مانند سن و جنسیت علاوه بر تأیید هویت، استفاده های دیگری نیز دارد. داده های آنتروپومتری مانند قد، وزن و سطح بدن اجازه می دهد تا بیمار به دسته جات فیزیولوژیک گروه بندی شود. آنها می توانند برای محاسبات پارامترهای خاص مورد استفاده قرار گیرند و اجازه  مقایسه با استانداردهای مورد انتظار  را می دهند از جمله شاخص توده بدنی (BMI) و درصد رشد یا شاخص های مورد نیاز برای تعیین میزان مورد نیاز غذا، مایع، دارو یا اشعه. پارامترهای دیگری مانند سطح تحصیلات، نژاد و قومیت، زبان، وضعیت اشتغال و محل اقامت، ایده هایی را در مورد پیشینه اجتماعی بیمار ارائه می دهند تا ارائه دهنده مراقبت بفهمد که چگونه بیماری بر زندگی بیمار و توانایی/تمایل وی برای تطابق با برنامه های درمانی تأثیر گذاشته است.

1-1-3 : گرفتن اطلاعات کامل: وضعیت سلامت

مراقبت تام از یک بیمار با دانستن تشخیص به تنهایی نمی تواند به دست آید. کلینیسین باید وضعیت سلامتی بیمار قبل و بلافاصله پس از ابتلای به بیماری را بداند. با استفاده از این اطلاعات، او بهتر می تواند شدت تأثیر بیماری بر سیستم های مختلف فیزیولوژیک را تعیین کرده و متعاقباً درمان حمایتی لازم را فراهم کند.

1-1-3-1 : وضعیت سلامت قبل از بیماری

یک جنبه مهم وضعیت تغذیه ای است. جنبه های دیگر عبارتند از سطح فعالیت بدنی، تعامل اجتماعی و چشم انداز روانشناختی. در کودکان، وضعیت نمو ممکن است به بیماری فعلی کمک کند یا بر آن تاثیر بگذارد. مهمتر از همه، بیماری هایی که از قبل وجود داشته اند، از جمله بیماری های مزمن و بیماری ها یا آسیب های قبلی رفع نشده، باید با دقت مورد ارزیابی قرار گیرند. ارائه دهنده مراقبت باید از هر نوع درمانی که در حال حاضر بیمار دریافت می کند، به ویژه داروهای مصرفی آگاهی داشته باشد و این که چطور این اثرات را کنترل کرده یا روند بیماری را اصلاح کرده اند، آگاهی داشته باشند.

1-1-3-2 : وضعیت روانی- اجتماعی

وضعیت روحی-روانی و اجتماعی بیمار و سطح تحصیلات باید مورد سنجش قرار گیرد؛ چرا که بر درک فرد از بیماری اش و مدیریت آن تاثیر می گذارد. همچنین برای ارائه دهنده مراقبت، به منظور برقراری ارتباط با بیمار و اطمینان از اینکه بیمار جنبه های مختلف مراقبت ها را می پذیرد و از آن رضایت دارد مهم است.

1-2 : ایجاد یک پرونده یا ردپای رویدادها (Log of Events)

طبق الزامات حرفه ای و قانونی، کلینیسین ها باید اطلاعات مربوط به رویدادها یا وقایع تجربه شده توسط بیمار و فرایندهای انجام گرفته را ضبط و ذخیره سازی کنند. بخش عمده ای از داده های ذخیره شده به عنوان قسمت های مختلف پرونده پزشکی در نظر گرفته می شود. کلینیسین همچنین نیاز به ثبت اهداف عینی و برنامه های مدیریت مورد بیماری را دارد. داده های ضبط شده می تواند برای کنترل کیفیت و اطمینان از تداوم مراقبت استفاده شود. داده های مربوط به بیمار یا اطلاعات جمع آوری شده از یک گروه از بیماران برای بررسی یا ممیزی های اداری-مدیریتی، پرس و جو ها، سنجش کیفیت، فعالیت های یادگیری و تحقیقات مفید است. ضبط داده ها همچنین برای اهداف قانونی و حرفه ای ضروری است تا شفافیت، پاسخگویی، انطباق با مقررات و سازگاری با اخلاق حرفه ای را نشان دهند. پرونده پزشکی باید نقش ها، مسئولیت های ارائه دهندگان مراقبت های مختلف نسبت به بیمار (فرد به فرد) و نیز روابط بین ارائه دهندگان مراقبت را مشخص کند.

داده ها در پایگاه اطلاعات بیمار و متعاقباً پرونده پزشکی به ترتیب زمانی و گروه بندی بر اساس دوره هایی از جمله اپیزود، ویزیت، مواجهه و رویدادها (برنامه ریزی شده یا بدون برنامه ریزی) سازماندهی می شوند. همچنین نیاز به جمع آوری و ضبط داده های کمکی هم هست. از جمله:

·        زمان و دوره (شروع و پایان یک مواجهه، طول مدت تراکنش ها)

·        توالی،

·        پس زمینه، مناسبت،

·        محل و

·        هویت افراد درگیر

مکانیسم هایی باید در محل ثبت وظایف انجام شده در نظر گرفته شوند و نتایج به صورت دستی (از طریق فرم ها و نمودارها) یا به طور خودکار زمانی که توسط ماشین ها انجام می شود درج گردند.

1-2-1 : اپیزودها و فازهای مراقبت

برای درک بهتر، دوره ای که در آن مراقبت داده می شود را می توان به دوره ها (اپیزودها)، مراحل (فازها)، ویزیت ها، مواجهه ها و رویدادها تقسیم کرد.

یک اپیزود مراقبت به عنوان دوره ای تعریف می شود که در آن یک بیماری خاص یا یک مشکل بهداشتی که برای یک بیمار اتفاق افتاده است مدیریت می شود؛ این دوره با اولین تماس گرفته شده با یک متخصص مراقبت های بهداشتی شروع می شود و با ختم مراقبت در اثر رفع بیماری/مشکل، تصمیم بیمار برای توقف مراقبت ها یا مرگ بیمار پایان می یابد. طی یک اپیزود، بیمار ممکن است چندین ویزیت داشته باشد و در طول هر ویزیت، او ممکن است با بسیاری از ارائه دهندگان خدمات درمانی مواجه شود، در معرض بسیاری از رویدادهای مراقبتی قرار گیرد و یا حوادث خاصی را تجربه کند.

اپیزود مراقبت را می توان به چندین فاز از فرآیندهای مختلف ارائه مراقبت تقسیم کرد. فازها را می توان دسته بندی کرد:

A.    فاز تشخیص یا شناسایی مشکل و جزئیات مربوطه

B.     فاز شروع و تطبیق اقدامات درمانی

C.     فاز نگهداشت درمان، مانیتورینگ، بررسی و تنظیم برنامه مراقبت و استراتژی های درمانی

D.    فاز ارزیابی، اثربخشی و تداوم-خاتمه درمان

مدت زمان هر اپیزود، متغیر است و می تواند به یک روز محدود شود یا در تمام طول عمر بیمار ادامه یابد. تمام مراحل در یک روز کامل نمی شوند. برای بیماری های لاعلاج، مرحله چهارم ممکن است تنها با مرگ بیمار خاتمه یابد. فازها با فرآیندهای مراقبت یا جریان کاری مراقبت از بیمار در زیر نشان داده شده است:

گردش کار بالینی

1-2-2 : ویزیت ها، مواجهه ها و رویدادها

یک ویزیت بالینی از زمانی آغاز می شود که یک بیمار خود را به یک مرکز مراقبت های بهداشتی نشان می دهد و زمانی که آنجا را ترک می کند، پایان می یابد. این رجوع می تواند به هر یک از انواع مؤسسات مختلف مراقبتی از جمله سرپایی، مراقبت روزانه، بستری و یا مشاوره از راه دور (Teleconsultation) باشد. ویزیت در منزل هم مشمول این موضوع می شود.

خدمات، توسط واحدهای سرویس بالینی متعلق به بخش های بالینی ارائه می شود. هر ویزیت شامل مواجهه های مختلف با یک ارائه کننده مراقبت می باشد. در طی یک مواجهه، بیمار بخشی یا تمامی خدمات مراقبت های بالینی را دریافت می کند. این شامل رویدادهای برنامه ریزی شده ای مانند مشاوره، انجام پروسیجر های تشخیصی (تحقیق)، مانیتورینگ، درمان، مراقبت پرستاری و سایر فعالیت های بالینی است. بیمار ممکن است درگیر وقایعی پیش بینی نشده (مثل بیماری، عوارض و سایر ناخوشی ها) باشد.

2 : شیوه های گردآوری داده و منابع داده

2-1 : تولید داده

داده ها توسط اقدامات پایه زیر تولید می شوند:

a) اکتساب از منابع موجود

b) مصاحبه

c) تحت نظر گرفتن بیمار

d) مشاهده (Inspect)

e) شمردن

f) اندازه گیری

g) معاینه کردن

h) تست کردن

i) ضبط اطلاعات تولید شده توسط ماشین آلات

j) دستکاری داده های موجود (محاسبه، رایانش، تجزیه و تحلیل، تفسیر و نتیجه گیری)

تمام پروسه های مراقبت بالینی داده ها تولید می کنند. کلینیسین ها داده ها را به دست می آورند، آنها را در قالب یادداشت ها، نتایج یا نمودار ها با انجام فرایندهای ذکر شده در زیر ضبط می کنند:

 

·        مصاحبه با بیمار (اخذ تاریخچه بیماری)

·        انجام معاینه فیزیکی

·        انجام تست های بالینی ساده

·        انجام مطالعات تحقیقی شامل آزمایشگاهی، تصویربرداری، آندوسکوپی و غیره

·        بررسی داده های موجود، تشخیص گذاری و برنامه ریزی برای مدیریت مورد

·        اجرای مدیریت طبق برنامه

·        مانیتورینگ و ارزیابی بیمار

در یک پرونده کاغذی، اطلاعات مستند شده در یک پوشه، به ترتیب زمانی و به طور دقیق همانطور که نوشته شده، کامپایل شده اند. در یک سیستم کامپیوتری، داده ها ممکن است طبقه بندی، تجمیع و در قالب نماهایی نمایش داده شوند که مقاصد خاصی را تأمین می کنند.

2-3 : محتوای و مشخصات داده ها

2-3-1 : محتوا

اطلاعات مربوط به بیمار شامل موارد زیر است:

1)     علائمی که بیمار تجربه می کند یا توسط افراد نزدیک به وی و مراقبین مشاهده می شود

2)     علائم کشف یا استنباط شده توسط ارائه دهنده مراقبت

3)     مشاهدات انجام شده توسط ارائه دهندگان واجد شرایط خدمات

4)     پارامترهای اندازه گیری شده توسط تجهیزات مانیتورینگ

5)     نتایج تست های بالینی

6)     تصاویر حاصل از مطالعات تصویربرداری و گزارشات آن ها

7)     تست های فیزیولوژیکی

8)     تست های آزمایشگاهی

·        بیوشیمی

·        ایمونولوژی

·        میکروبیولوژی

·        هماتولوژی

·        هیستوپاتولوژی و سیتولوژی

مشخصات داده

 2-3-1-1 : داده های ذهنی (Subjective)

اطلاعات ارائه شده توسط بیمار و مراقبین آنها هرچند ذهنی است ولی از اهمیت اساسی برخوردار است زیرا تجربیات فرد و از جمله رویدادهای گذشته را توصیف می کند که از هیچ منبع دیگری قابل دسترس نیستند. همچنین وسیله ای است که بیمار از آن طریق مشکلات و نیازهایش را بیان کند. با این حال، پزشک باید آگاه باشد که برخی از اطلاعات ارائه شده ناکافی بوده یا ممکن است خیلی قابل اعتماد نباشند. گاهی اوقات بیمار حقیقت را پنهان می کند یا داستانی را سر هم می کند.

توصیف بیمار از توالی رویدادها، ارائه دهنده مراقبت را قادر می سازد تا آن را با تاریخچه طبیعی بیماری شناخته شده مقایسه کند. این در تشخیص گذاری، مرحله بیماری و شدت آن کمک می کند.

2-3-1-1 : داده های عینی (Objective)

ارائه دهنده مراقبت باید تا حداکثر ممکن تلاش کند که از طریق روش های قابل اطمینان مانند معاینه فیزیکی (مشاهده مستقیم، لمس کردن، سمع و غیره) و آزمایشات، اطلاعات عینی را به دست آورد. به طور معمول، با پیشرفت مراقبت، تشخیص به طور فزاینده ای دقیق تر می شود، زیرا داده های عینی تری از مانیتورینگ و بررسی ها به دست می آید. تست هایی که اطلاعات اختصاصی و عینی را در رابطه با یک بیماری ارائه می دهند و به منظور روشن شدن تشخیص بکار می روند، تحت عنوان بررسی های تشخیصی نامیده می شوند.

3 : داده ها از منابع موجود

3-1 : بررسی پرونده های گذشته

برای یک کلینیسین ضروری است که مشخص کند آیا بیمار قبل از این ویزیت  مراقبتی دریافت کرده است یا خیر؟ اگر از همان بیمارستان یا کلینیک باشد، پرونده پزشکی بیمار (کاغذی یا الکترونیکی) باید بازیابی و بررسی شود. اطلاعات ارزشمندی را می توان در خصوص اپیزودهای قبلی بیماری، ویزیت ها یا مواجهه های وی بدست آورد. خلاصه ای از ویزیت یا خلاصه ترخیصی که از سوی ارائه کننده مراقبت از بیمار طی مواجهه، ویزیت و یا یک اپیزود مراقبتی صادر شده است، در صورت موجود بودن برای تأمین کارآیی، تداوم و ایمنی مراقبت، ارزشمند است .

3-2 : دسترسی به اطلاعات از مؤسسات دیگر

بیمارانی که به دنبال مشاوره هستند می توانند اطلاعات مربوط به مراقبت های قبلی خود در سایر مراکز مراقبتهای سلامت را در قالب های زیر در اختیار قرار دهند:

·        نامه های ارجاع

·        یادداشت ها / پرینت نتایج و گزارشات (گزارش هیستوپاتولوژی و رادیولوژی)

·        فیلم های رادیوگرافی یا تصاویر در فرمت دیجیتال

·        خلاصه موارد

·        پرونده سابق بیمار

اطلاعات این اسناد باید در تاریخچه بیمار درج شود. همچنین مهم است که کپی های اولیه اصلی یا تصاویر دیجیتال اسکن شده از آنها نگه داشته شود.

4 : مصاحبه با بیمار

مصاحبه با بیمار (گرفتن تاریخچه) فعالیتی است برای به دست آوردن اطلاعات برای برخی از اهداف ذکر شده در بالا که در ذیل شرح داده می شود. داده ها مشتملند بر:

·        داده های مربوط به شناسایی، جمعیت شناسی و پس زمینه اجتماعی

·        تاریخچه بیماری فعلی

·        اطلاعات کامل مربوط به وضعیت سلامتی بیمار از جمله بیماری های گذشته است

·        اطلاعات در مورد درک بیماران از بیماری و نگرش وی نسبت به آن

 

4-1 : روش

4-1-1 : شناسایی بیمار، اطلاعات دموگرافیک و پیشینه اجتماعی

بسیاری از اطلاعات مربوط به شناسایی، جمعیت شناسی و پیشینه اجتماعی توسط کارکنان اداری در زمان ثبت نام/پذیرش بیمار ثبت شده است. با این حال، کلینیسین باید تأیید کند که اینها دقیق هستند و هر مورد دیگری که به نظرش مرتبط میرسد بر آن بیفزاید.

4-1-2 : تاریخچه بیماری فعلی

هدف اصلی مصاحبه، این است که تاریخچه بیماری فعلی را بدست آوریم. "تاریخچه" در اینجا نشان دهنده اتفاقاتی است که بیمار و دیگران از آن آگاهی دارند و طی یک دوره زمانی اتفاق افتاده است. این تاریخچه دو عنصر دارد:

a)     توالی رویدادها

b)    علائم

فردی را بیمار می گوییم که یک یا چند علامت را تجربه می کند یا متوجه چیزی غیر معمول در مورد خودش می شود. شروع بیماری ممکن است به دلیل رویدادی باشد که ممکن است علت بیماری هم باشد، مثلا یک آسیب. این رویداد ممکن است معلول هم باشد، به عنوان مثال یک سقوط متعاقب از دست دادن هوشیاری. اغلب، این رویداد به بیماری مربوط نیست، اما بیمار ممکن است به گونه ای دیگر فکر کند.

با گرفتن یک تاریخچه روشن از علائم و رویدادهای پیرامونی آن، کلینیسین امیدوار است از موارد زیر اطلاع یابد:

·        تظاهرات و پیشرفت بیماری، برای تعیین پاتولوژی یا بیماری محتمل (تشخیص)

·        وجود و شدت علائم و نیاز به تسکین

·        میزان ناتوانی یا اختلال عملکرد (جسمی، روحی، اجتماعی و معنوی) و نیاز به بازگرداندن آن

·        بینش و خودآگاهی بیمار نسبت به بیماری اش

4-1-2-1 : شفاف کردن توالی رویدادها

عادت به این سؤال از بیمار که "چرا شما به بیمارستان آمده اید؟" برای بیمار بی فایده و گیج کننده است. به احتمال زیاد پاسخی که به دست می آید این است که "آمده ام  برای درمان" یا "آمده ام دکتر را ببینم". در فرهنگ غربی شاید این یک عادت اجتماعی است که بگوید «عزیزم، چه چیزی شما را وادار کرده که من را ببینید؟» یا «برای چه امری، من افتخار این ملاقات را دارم؟» و بیمار به وضوح آن را درک می کند. این کار به خوبی در سایر فرهنگ ها کار نمی کند.

در عوض بهتر است به طور مستقیم از بیمار بپرسید: « ازکی احساس کردید حالتان خوب نیست؟» و به دنبال آن «چرا اینطور فکر می کنید؟» بسته به نوع علائم و شدت آنها، بیمار ممکن است زمان دقیق یا دوره ای مبهم را ذکر کند. بیمار حتی می تواند بگوید که مشکلی ندارد به جز یک تورم یا توده و یا تغییرات ظاهری دیگری که خودش و یا اطرافیان او متوجه آنها شده اند.

4-1-2-2 : درک تاریخ طبیعی بیماری

تاریخ طبیعی یک بیماری به تابلوی یک بیماری در گذر زمان بدون مداخله پزشکی اشاره دارد که با پاتوژنز، اثرات متفاوت بر بیمار که منجر به تظاهرات بالینی مختلف می شود، چگونگی پیشرفت و سرانجام هر یک از این سناریوها مشخص می گردد. تظاهر بیماری اغلب تیپیک است، اما حالات غیر معمول نیز گاهی رخ می دهد. الگوی کلی پیشرفت بیماری می تواند اینگونه توصیف شود:

نشانه های افزایش یا کاهش شدت

دوره های آزاد در مقابل اپیزود های بیماری

حمله و یا تشدید شدن در مقابل تظاهرات خفیف و بی اهمیت بالینی

فروکش کردن بیماری در مقابل عود/ بروز مجدد بیماری قبلی

بیماران در مراحل مختلف بیماری خود به به دنبال درمان هستند. این تنها کافی نیست که تنها تظاهرات "کلاسیک" یک بیماری دانسته شود، بلکه باید از حالت های مختلف بروز تظاهرات در مراحل مختلف آگاه بود.

4-1-3 : علائم: تظاهرات بیماری

یک بیماری به عنوان مجموعه ای از علائم (مجموعه علامت) خود را نشان می دهد که اغلب مشخصه آن بیماری است. شکایات جدی و برجسته تر را اصطلاحاً شکایات اصلی یا chief complaints می گویند. لازم است اطلاعات مربوط به هر علامت به طور جداگانه به دست آید اما دانستن روابط بین علائم (مجموعه علامت) به همان اندازه مهم است. در اخذ تاریخچه، کلینیسین تلاش می کند تا روند ایجاد بیماری در طول زمان را مسجل نماید.

4-1-4 : شروع، توسعه و مدت بیماری

با شناخت علائم و پیشرفت آنها، پزشک میتواند بیماری را به فرآیندهای پاتولوژیک شناخته شده ربط دهد. مهم است که تعیین کنیم که یک علامت در واقع کی شروع می شود (Onset) و اینکه آیا یک رویداد خاص باعث بروز آن شده است؟ نشانه هایی که در مرحله اولیه ظاهر می شوند و به آرامی پیشرفت می کنند، اصطلاحاًinsidious  نامیده می شوند و معمولاً مرتبط به بیماری هایی هستند که به تدریج توسعه می یابند. علائم ناگهانی در شروع بیماری معمولاً نشان دهنده بیماری های حاد ناشی از پاتولوژی هایی هستند که به سرعت در حال توسعه اند مانند التهاب حاد، انسداد، سوراخ شدن، ایسکمی ناگهانی، خونریزی یا تروما.

مهم است که مشخص شود بیماری واقعاً از چه زمانی شروع شده است. از نقطه نظر بیمار، طول مدت بیماری از زمانی است که اولین علامت ظهور کرده تا زمانی که او به پزشک مراجعه نموده است. او ممکن است از اپیزود های دیگر یا سایر نشانه های مشابه آگاه باشد، اما آنها را به پای بیماری فعلی خود ننویسد. لازم است کلینیسین در مورد هر گونه تغییر در سلامت خود در طول دوره قبل از بیماری از بیمار سؤال کند. مدت زمان بیماری عامل مهمی در تعیین شدت بیماری است. علی القاعده، شدت بیماری از جمله بهم زدن عوارض  با طول مدت بیماری افزایش می یابد. با این حال مواردی وجود دارد که زمان اجازه می دهد تا فرآیند بهبودی طی شده و منجر به کاهش یا تغییر درعلائم گردد.

مدت زمان بطول انجامیده برای اینکه بیمار بدنبال درمان باشد به نگرش بیمار نسبت به بیماری و مراقبت های پزشکی بستگی دارد. دانستن این موضوع می تواند به کار ارائه دهنده مراقبت بیاید تا رویکرد درستی را نسبت به بیمار تعیین نماید.

4-1-5 : پیشرفت علائم

وقوع علائم نشان دهنده پیشرفت بیماری است. یک مجموعه از علائم ممکن است برای یک دوره خاص رخ دهد و سپس قبل از وقوع دوباره در دوره دیگری فروکش کند. هر دوره را می توان به عنوان یک اپیزود از بیماری تشخیص داد و گفته می شود که بیماری به صورت اپیزودیک یا مکرر اتفاق می افتد (توجه داشته باشید که اپیزود بیماری از اپیزود مراقبت متفاوت است). بیماران اغلب نشانه های ملایم را به عنوان بخشی از بیماری خود در نظر نمی گیرند. احتمال دارد که بیماری پیش از برآورد خود بیمار رخ داده باشد.

اگر علائم یک بیماری مزمن برای مدت قابل توجهی خاموش، ملایم یا کم تکرار شده باشد، ممکن است بیماری در حالت بهبودی یا خاموشی (remission) قرار گرفته است. اگر بیماری باقی بماند، اما علائمی را  بروز نمی دهد،  آن را بدون علامت یا بدون اهمیت بالینی (sub-clinical) می نامند. اگر یک بیمار پس از اینکه بیماری اش معالجه شده مجددا علائم بیماری را بهم بزند می تواند با عود یا بروز مجدد بیماری (relapse or recurrence) مواجه شده باشد. اگر بعد از فروکش علائم بالینی  بطور ناگهانی علائم مجدداً بطور محسوسی شعله ور و آزاردهنده شوند و اوضاع بیمار روبدتر گردد گفته می شود یک حمله یا تشدید بیماری وجود دارد. بسیاری از بیماری ها ماهیت اپیزودیک دارند یعنی اینکه دوره های عود کردن و فروکش مجدد دارند (مثلاً میگرن).

در یک بیماری حاد، علامت ممکن است با شدت متغیر (فراز و فرود) باشد. ممکن است ظاهر شود و کمرنگ گردد و دوباره پس از یک مدت کوتاه دوباره ظاهر شود (intermittent). این علامت همچنین ممکن است به طور کامل برای یک فاصله قابل توجهی کلاً ناپدید شود اما دوباره با همان شدت ظاهر گردد (remittent).

جوهره اخذ تاریخچه بیماری، ارتباط دادن رویدادها و علائم به زمان است. به عنوان یک الزام اولیه، کلینیسین باید دارای دانش نظری در مورد تاریخ طبیعی بیماری باشد یعنی روند توسعه یک بیماری بدون مداخله پزشکی و اثرات متفاوتی که ممکن است در طول زمان بر بیمار داشته باشد را بداند. مهم است بدانیم که آیا نشانه ها به طور همزمان یا به صورت متوالی اتفاق می افتد و آیا آنها پیوسته یا مکرر (recurrent) هستند. اینگونه است که کلینیسین قادر خواهد بود علائم بالینی، عوارض، پیشرفت و سرانجام بیماری را به پاتوژنز مربوطه ربط دهد.

اغلب، بیماران داوطلبانه اطلاعاتی درمورد مواجهه قبلی خود با دیگر ارائه دهندگان مراقبت را می دهند. آنها همچنین ممکن است تشخیص داده شده و نتایج آزمایشات انجام شده را توصیف کنند. پزشک باید این موارد را یادداشت کند، اما باید تاریخچه خود را بدست آورد و نتیجه گیری خودش را داشته باشد.

اپیزود بیماری و اپیزود مراقبت

4-1-6 : اثرات مورفولوژیک و فیزیولوژیک

علائم ممکن است در یک ارگان خاص، در یک منطقه آناتومیک یا به طور کلی در بدن احساس شوند. محل آناتومیک علامت ممکن است ایده ای در خصوص عضو یا اعضای درگیر بدن را به دست دهد. ممکن است نوع بافتی که درگیر شده است را نشان دهد به عنوان نمونه می تواند پوست، عضله، عصب یا رگ خونی باشد. علائم ممکن است به یک عملکرد فیزیولوژیک خاص مربوط باشد. همچنین ممکن است پاتولوژی احتمالی را نشان دهد.

 

4-1-7 : علائم عمومی / سیستمیک

علائم عمومی معمولا از اختلال یک یا چند سیستم فیزیولوژیک ناشی می شود. این چیزی است که انتظار می رود حتی اگر بیماری در یک عضو خاص باشد. بنابراین، اگر علائم بیان شده توسط بیمار به یک ارگان یا محل خاص محدود  می شود، باید علائم عمومی را با فرآیند پاتولوژیک یا کارکرد نامطلوب آن ارگان مورد بررسی قرار داد. ممکن است بیماری های ناشی از یک ارگان، زمانی که بیمار در پی درمان است به نواحی اطرافش گسترش یا انتشار یابد. تاریخچه بیماری، وسیله ای است برای درمانگر تا از نقطه شروع بیماری آگاه شود.

4-1-8 : علائم ارگان ها و محل های خاص

برای یک کلینیسین مطلوب است که بتواند مظنه ای از محل بیماری، سیستم فیزیولوژیک یا عضو درگیر بدن و علل بیماری بر اساس علائم داشته باشد. این نیازمند داشتن دانش کافی از آناتومی و فیزیولوژی منطقه ای است.

 

4-1-9 : مجموعه علائم

یک بیماری ممکن است با یک علامت واحد یا مجموعه ای از علائم مرتبط تظاهر کند. علاوه بر توصیف هر علامت با توجه به ویژگی های ذکر شده در بالا، ترکیب، ارتباط و رابطه علائم باید روشن شود. مجموعه ای از نشانه هایی که با یکدیگر همراه می شوند به عنوان یک مجموعه علامت نامیده می شود. این ترکیب وابسته به محل آناتومیک، سیستم فیزیولوژیکی و روند آسیب شناختی است و اغلب برای یک بیماری خاص یا یک گروه خاص بیماری است. علائم می توانند همزمان یا به صورت متوالی ظاهر شوند. ترتیب و فاصله ظهور علائم، از شاخصه های مهم طبیعت هر بیماری بوده و بیانگر پیشرفت و فروکش کردن آنهاست. مجموعه ای از علائم که در یک دوره کوتاه بروز می یابند اغلب به عنوان یک خوشه نامگذاری می شوند.

 

5 : کسب اطلاعات از طریق معاینه فیزیکی

5-1 : هدف از معاینه فیزیکی

هدف اصلی و هدف یک معاینه فیزیکی کشف تغییرات است در:

·        مورفولوژی (ظاهر) کل بیمار، ناحیه های آناتومیک و ارگان های مربوطه

·        کارکردهای فیزیولوژیک سیستم ها یا ارگان های مختلف

در انجام این کار، کلینیسین تعیین می کند که آیا این تغییرات در حالت طبیعی وجود دارند (Normal Variations) و موارد طبیعی یا جاهایی که احتمالا تحت تاثیر بیماری قرار نگرفته اند را نیز تایید می کند.

 

5-2 : رویکرد به بررسی فیزیکی

پزشک میتواند دو رویکرد مختلف به معاینه فیزیکی داشته باشد :

1)     معاینه و بررسی بر اساس تئوری یامفروضات بر گرفته از تاریخچه بیمار

2)     مرور سیستماتیک

هر رویکرد محاسن خود را دارد و ترکیبی از هر دو رویکرد مناسب است. در شرایطی که درمان باید به سرعت شروع شود، از بخش یا سیستمی که اطلاعاتی مفید/مناسب را برای تشخیص و ارزیابی وضعیت بیمار ارائه می دهد باید یک بررسی سریع انجام شود. زمانی که بیمار پایدارتر شد، یک معاینه کامل تر می تواند انجام گردد.

در شرایط با فوریتی کمتر، از همان ابتدا یک معاینه کامل انجام می شود. طبیعتاً حالت ایده آل اطمینان از مورفولوژی و عملکرد ارگان ها و سیستم های مختلف، بدون از دست دادن نشانه های کمتر آشکار، یک تشخیص گذاری دقیق را تسهیل می کند.

 

5-2-1 : روش

یافته های معاینه اغلب به عنوان نشانه ها (Signs) شناخته می شوند. آنها می توانند کشف یا استنباط شوند. یک کلینیسین موشکاف تمام حواس خود را برای بررسی به کار می برد  (بینایی، لامسه، بویایی و شنوایی). شاید چشایی را بتوان استثنا کرد!

روش های مورد استفاده در معاینه فیزیکی عبارتند از:

·        مشاهده (Inspection)

·        لمس (Palpation)

·        دق (Percussion)

·        سمع (Auscultation)

 

5-2-2 : استفاده از تست های بالینی به منظور استخراج نشانه های بیماری

تست های بالینی استفاده می شود برای تعیین اینکه آیا پاسخ بیمار به محرک ها طبیعی یا غیرطبیعی است. چنین آزمایش هایی شامل مانورهای مختلف یا دستکاری و تحریک بیماران با عوامل فیزیکی، قرار دادن در موقعیت های خاص یا استفاده از داروهاست. تست ها می توانند رفتار، کارکردها و خصوصیات را بررسی کنند.

(جزئیات بهتر را می توان در کتاب های مربوط به روش های بالینی جستجو کرد)

 

5-2-3 : معاینه با هدایت علائم

هنگامی که حقایق قابل توجهی از طریق گرفتن تاریخچه به دست می آید، کلینیسین می تواند بیماری و علل آن را در قالب یک فرضیه در نظر بگیرد و به عنوان علائم راهنمایی که باید مورد توجه قرار دهد از آن استفاده کند. از این رو، مناطقی که مورد بررسی قرار می گیرند و نشانه هایی که باید مورد توجه قرار گیرند، آنهایی هستند که در این سندرم یا بیماری خاص انتظار دارد. بدیهی است بدین منظور دانستن تظاهرات رایج بیماری که بدان مظنون است، ضروری می باشد.

توجه داشته باشید که عدم پیدا کردن نشانه ها فرضیه اولیه را رد نمی کند زیرا برخی از اثرات بیماری به خصوص در مرحله اولیه جزئی هستند و ممکن است فقط با آزمایش های مختلف آزمایشگاهی، روش های تصویربرداری، آندوسکوپی یا روش ها شناسایی شوند. تکرار معاینات در زمان دیگری ممکن است مفید باشد.

نشانه ها اغلب به صورت مجموعه ای ظاهر می شوند. این در کنار مجموعه ای از علائم، یک "سندرم بالینی" را تشکیل می دهد. با دانستن اینکه بیماری های مختلف چگونه تظاهر می کنند، پزشک می تواند تعیین کند که بر کدام محل های آناتومیک و علائم فیزیولوژیک تمرکز داشته باشد.

 

5-2-4 : معاینه عمومی

در معاینه عمومی، بیمار به طور کلی ارزیابی می شود و به دنبال موارد زیر است:

·        تظاهرات مربوط تغییر در وضعیت سلامت فرد به طور کلی

·        نشانه های آشکار و یا به راحتی قابل دسترس در ارتباط با سیستم های مختلف فیزیولوژیک یعنی سیستم های قلبی عروقی، تنفسی، نورولوژیک، کلیوی و اسکلتی عضلانی

معاینه عمومی، برای یافتن نشانه های مربوط به یک عضو خاص انجام نمی شود. اشتباه است که این گونه گفته شود "در معاینه دست ..."؛ در عوض عبارت صحیح این است که پس از بررسی انگشتان دست و پا گفته شود که "اندام های محیطی گرم است". رنگ پریدگی می تواند در اثر کاهش هموگلوبین، کاهش اشباع اکسیژن یا پرفیوژن ضعیف باشد. به جای آن که گفته شود در معاینه چشم، "ملتحمه رنگ پریده است" ، باید به شکل "ملتحمه، غشاهای مخاطی و انگشتان رنگ پریده" توصیف شود. این معاینه چشم نیست، یک معاینه عمومی است.

به طور کلی، هر سیستم با مجموعه ای از نشانه ها مشخص می شود. با این حال، یک نشانه ممکن است در نتیجه اختلال در سیستم های مختلف و یا به علت فرآیندهای بیماری مختلف ظهور یابد.

 

5-2-5 : مرور سیستماتیک

نشانه ها ممکن است حتی بدون اینکه علامت مرتبطی را بیمار گزارش دهد وجود داشته باشند. ممکن است به این دلیل باشد که بیمار از آن آگاه نبوده یا آن را افشا نمی کند. نشانه هایی هم وجود دارند که قبل از ایجاد علائم ظاهر می شوند. یک کلینیسین آگاه باید قادر باشد این نشانه ها را به عنوان بخشی از مرور سیستماتیک بیابد. این معاینات شامل بررسی هر منطقه و سیستم به صورت جداگانه برای کشف ناهنجاری هاست. ممکن است در ابتدا خیلی مفصل و کامل نباشد اما اگر تشخیص مسجل نشود می تواند مجددا تکرار گردد. از این رو، علیرغم اینکه کلینیسین پس از گرفتن تاریخچه بیماری، فرضیه ای را در ذهنش شکل داده ولی باید با ذهنیت باز همه احتمالات ممکن را در نظر بگیرد. کشف یک یا چند نشانه منجر به یک نتیجه گیری و ایجاد فرضیه هایی متفاوت خواهد شد و نشانه هایی در راستای این فرض جدید باید مورد بررسی قرار گیرد. در واقع، بیمار باید پیرامون وجود این نشانه ها مورد سوال قرار گیرد و اغلب پس از آن، علائم یا رویدادهایی را که قبلاً ذکر نکرده را به یاد می آورد.

 

5-3 : روش معاینه فیزیکی

هنگام انجام معاینه فیزیکی، پزشک از حس های مختلف برای کشف ظواهر مورفولوژیک یا وضعیت فیزیولوژیک یک بیمار استفاده می کند. این شامل استفاده از موارد زیر است:

·        حس بینایی: برای بررسی مورفولوژی (رنگ، ​​شکل) و مشاهده فیزیولوژی (جنبش)

·        حس لامسه: برای تعیین نوع بافت، قوام، ارتعاش، دما، و غیره

·        حس شنوایی: برای گوش دادن به صداهای طبیعی و غیر طبیعی

·        حس بویایی: برای تشخیص بوی غیر طبیعی

 

5-3-0-1 : مشاهده (Inspection)

مشاهده به معنی یک بار نگاه کردن اما به طور کامل است. بخش ها یا اندام هایی که باید مشاهده شوند باید در معرض دید قرار گیرند. هدف، شناسایی تغییرات در ظاهر ارگان های مرئی یا مناطقی از بدن منجمله پوست، غشاهای مخاطی، زوائد و اندام های برآمده است. اگر چه تنها قسمت های سطحی را می توان مشاهده کرد اما می توان در خصوص ساختارهای عمیق یا عملکرد های بخصوصی استنتاج کرد (از جمله پتوز در اثر عدم توانایی حرکت پلک)

 

ویژگی های هر عضو یا بخشی که باید مشاهده شود شامل موارد زیر است:

·        رنگ

·        ظاهر سطحی

·        شکل

·        حدود اندازه

·        سایر خصوصیات یا ویژگی های غیر طبیعی که در صورت نرمال بودن ارگان دیده نمی شود (مانند ترشحات)

کلینیسین این ویژگی ها را جستجو کرده و تفاوت موارد مشاهده شده را نسبت به آنچه از یک فرد نرمال انتظار می رود توصیف می کند. در هر دو مورد مشاهده (inspection) و تحت نظر گرفتن (observation) برای بار اول بهتر است بدون ایجاد اختلال و یا دستکاری قبلی باشد. در کودکان بهتر است این کار زمانی که کودک خواب است یا حواسش پرت شده انجام شود.

 

5-3-0-2 : نظارت (observation)

در تحت نظر قرار دادن، هدف، مشاهده تغییرات در عملکرد و ظاهر یک ارگان یا یک ناحیه از بدن طی یک دوره زمانی مد نظر است. عملکردهای قابل نظارت عبارتند از:

·        رفتار عام، حالت چهره، نحوه راه رفتن و وضعیت قامت

·        سطح هوشیاری (گفتار، حرکت خود به خودی)

·        حرکت (اندام، لب، پلک، پره های بینی، سر)

·        نفس كشيدن

·        ضربان قلب

·        نبض سرخرگها

در خصوص عملکردهایی که با یک فرکانس منظم اتفاق می افتند (تنفس، ضربان قلب و نبض)، ریتم و شدت می تواند مشاهده و تعداد، شمارش شود.

تست عملکرد با نظارت : برخی از عملکردها با مشاهدات منفعلانه صرف آشکار نمی شوند، اما می توان با درخواست از بیمار برای انجام مانورهای خاصی آنها را آشکار کرد. این موارد عملکرد هدفمند (به عنوان مثال حرکت) عملکرد "فعال" نامیده می شوند. اینها در واقع تست هایی برای نشان دادن توانایی یا ناتوانی در عملکردی خاص هستند (مثلا باز کردن چشمها و حرکت دادن آنها به طرفین و بالا و پایین).

 

5-3-1 : لمس (Palpation)

Palpation استفاده از احساس بساوایی انگشتان و کف دست برای تشخیص ویژگی هایی است که عبارتند از :

a.     تغییر دما

b.     بافت سطح

c.      شکل

d.     حد فاصل یا لبه

e.     حجم یا اندازه

f.       قوام

g.     قابلیت تحرّک

h.     حرکت خود به خودی اندامها

i.        محل، عمق و رابطه ها

عمل لمس کردن خود نیز می تواند به عنوان یک تست انجام شود، به عنوان مثال در چک کردن حساسیت (تندرنس) و تحرک.

فقط نشانه هایی در اندامهای قابل دسترس برای انگشتان دست می توانند بررسی شوند. لمس ملایم و آرام سطحی، اطلاعات متفاوتی نسبت به لمس عمقی می دهد. دانش آناتومی سطحی به تعیین ارگان های احتمالی که علائمی سطحی ایجاد می کنند، کمک می نماید. دانش آناتومی سطح مقطع (cross-sectional) نشان می دهد که ضایعه در کدام لایه آناتومیک واقع شده است مثلاً آیا ضایعه در داخل پوست، بافت زیر جلدی، لایه عضلانی، استخوان یا حفره های بدن قرار دارد. با تکیه بر دانش آناتومی یا فیزیولوژی کلینیسین حتی زمانی که کل ارگان و یا توده در دسترس نیست می توان در مورد بعضی از خصوصیات آن مانند اندازه یا وسعت استنباط کرد.

در لمس عمیق، نیروی اعمال شده نباید به حدی باشد که موجب ناراحتی بیمار گردد و باید از قبل به بیمار گفته شود. وجود حساسیت به لمس (تندرنس) باید پیش بینی شود و از بیمار در خصوص دردش باید سؤال شود. در صورت وجود حساسیت باید لمس کردن آرام باشد به بیمار در مورد آن هشدار داده شود. در صورت وجود تندرنس، لمس زیاد  یا ضربه زدن نباید انجام شود. پزشک برای دیدن نشانه ها در این حالت بهتر است از روشهای دیگری مانند اولتراسونوگرافی یا معاینه تحت بیهوشی استفاده کند.

 

 

5-3-2 : تغییرات محلی، منطقه ای و عمومی

معاینه

تست

تغییرات مورفولوژیکی ناشی از بیماری می تواند محلی، منطقه ای یا عمومی باشد.

فیزیولوژی عمومی

مورفولوژی عمومی

یافته خاص

محل، وسعت

خصوصیات

عملکرد خاص

مورفولوژی خاص

توده یا تورم

بررسی مناطق و اندام ها

بررسی سیستم های فیزیولوژیک

 

5-3-3 : مجموعه نشانه ها و علائم: سندرم

مجموعه ای از علائم و نشانه های مرتبط با هم به عنوان یک سندرم نامیده می شود که اغلب به برای نوع خاصی از بیماری یا گروه بیماری تیپیک است. باز هم مانند مجموعه علائم، این ترکیب وابسته به محل تشریحی، سیستم فیزیولوژیکی و روند آسیب شناختی است.

 

6 : محتوای و مشخصات داده ها

فیزیولوژی عمومی

مورفولوژی عمومی

یافته خاص

محل، وسعت

خصوصیات

عملکرد خاص

مورفولوژی خاص

توده یا تورم

7 : اطلاعات تست های بالینی

7-1 : هدف عینی

ساده و یا نیاز به استفاده از ابزار.

نیاز به درجه ای از تجربه

7-2 : روش

انتخابی

7-3 : محتوای و مشخصات داده های به دست آمده

1)     از مراقبت شامل عملکرد پروسیجرها و استفاده از داروها

2)     برای نظارت و ارزیابی پیشرفت بیماری، اثربخشی و عوارض جانبی درمان

مانند آنچه که در مصاحبه با بیمار و معاینه فیزیکی اتفاق می افتد. تستهای روتین فقط محدود به تحقیقات بدون عارضه و ارزان می شود.

کشت ارگانیسم ها و آزمایشات برای پاسخ ایمنی

بیوپسی (سیتولوژی و هیستوپاتولوژی)

آزمایشات شیمیایی خاص