برنامه های دندانپزشکی از راه دور
مرور مقالات و به روز رسانی
N. D.Jampani, R. Nutalapati, B. S. K. Dontula, R. Boyapati
ترجمه و تدوین : دکترنیما اختردانش
(پزشک عمومی / کارشناس ارشد مدیریت فن آوری اطلاعات پزشکی)
مقدمه:
پزشکی از راه دور (تله مدیسین)استفاده از فن آوری های مبتنی بر اطلاعات و سیستم های ارتباطی به منظور ارائه مراقبت های سلامت از مناطق جغرافیایی دوردست است.[1] دندانپزشکی از راه دور اطلاعات الکترونیکی را مورد استفاده قرار می دهد تا تکنولوژی ها را بهم ارتباط داده تا در زمانی که فاصله ها بین طرفین جدایی می اندازد، مراقبت های بهداشتی درمانی را فراهم و پشتیبانی نماید.[2]
تله مدیسین را می توان بخشی از یک زنجیره وسیعتر مراقبتی دانست که می تواند این زنجیره را بهبود بخشیده وکیفیت و کارایی مراقبت های سلامت را بهبود بخشد.[3] تله مدیسین امروزه درمراکز آکادمیک پزشکی، بیمارستانها، شرکت های مراقبت های مدیریت شده، مراکز بهداشتی درمانی روستایی و همینطور در سطح بین المللی برای ارتباط ارائه دهندگان خدمات در کشورهای در حال توسعه با بیمارستانهایی در کشورهای توسعه یافته به کار گرفته می شود. پیشرفت هایی که در ارتباطات دیجیتالی و ارتباط از راه دور و اینترنت کسب شده فرصتی بی سابقه را برای دسترسی راه دور به مراقبت های پزشکی فراهم آورده است.[4]
فیلد دندانپزشکی نیز طی سالهای اخیر فن آوری های نوآورانه گسترده ای را داشته است و پیشرفت های قابل توجهی در استفاده از رایانه ها و فن آوری ارتباط از راه دور ، سرویس های تصویربرداری تشخیصی دیجیتال، تجهیزات و نرم افزارهایی متعدد برای آنالیز و پیگیری وضعیت بیماران وجود داشته است.[5] با بهره گیری از فن آوری اطلاعات پیشرفته ، دانش دندانپزشکی امروزه امکان پیشرفت هایی بسیار بیشتر از آنچه قبلاً قادر بود یافته است.[6] این فن آوری های نوین نه تنها کیفیت اداره بیماران را بهبود بخشیده بلکه اداره نسبی یا کامل ایشان ازکیلومترها فاصله دور از مراکز مراقبتی یا دندانپزشکان مجرب را میسر نموده است. به کلیه فرایند های مربوطه اعم از شبکه، اشتراک اطلاعات دیجیتال، مشاوره از راه دور،بررسی و آنالیز وضعیت بیماران در بخشی از دانش تله مدیسین که به دندانپزشکی مرتبط است و اصطلاحاً دندانپزشکی از راه دور یا Teledentistry نامیده می شود، مورد بحث قرار می گیرد.[7]
تعاریف:
برای برخی، دندانپزشکی از راه دور به معنای جستجوی وب به منظور دریافت اطلاعاتی است که ممکن است به بیماران کمک نماید. برای دیگران، می تواند مفهوم مشارکت در دوره های آموزش مداوم آنلاین راداشته باشد. در واقع این دو فعالیت، جستجو در اینترنت یا اصطلاحاً وبگردی و آموزشاز راه دور به شمار می روند.[5] به عبارت دیگر، دندانپزشکی از راه دور ترکیبی از ارتباطات راه دور و دندانپزشکی می باشد که تبادل اطلاعات بالینی و تصاویر در فواصل راه دور به منظور مشاوره های دندانی و برنامه درمانی را شامل می شود.[8] اصطلاح "دندانپزشکیاز راه دور" اولین بار در سال 1997 توسط Cook استفاده شد که اینگونه آنرا تعریف کرد : « ... بکارگیری فن آوری های ویدئوکنفرانس در تشخیص و توصیه به چگونگی درمان از راه دور» [9]
منشأ
مفهوم اولیه دندانپزشکی ازراه دور به عنوان بخشی از سندی در خصوص انفورماتیک دندانی که پیش نویس آن درکنفرانس سال 1989 در بالتیمور و با حمایت گروه سیستم های الکترونیکی وستینگهاوس برگزار گردید توسعه یافت. تمرکز بر بحث پیرامون این بود که چگونه انفورماتیک دندانی را می توان در دندانپزشکی بکار برد تا مستقیماً بر ارائه خدمات مناسبتر بهداشت دهان و دندان تأثیرگذار باشد.[10] تولد "دندانپزشکی از راه دور" به عنوان یک زیر گروه تخصصی از تله مدیسین را می توان به سال1994 و یک پروژه نظامی در ارتش ایالات متحده مرتبط دانست که هدفش بهبود مراقبت ازبیمار ، آموزش های دندانی و تأثیر مثبت بر ارتباط بین دندانپزشکان و لابراتوارهای دندان بود. این پروژه نظامی نشان داد که دندانپزشکی از راه دور هزینه های کلی مراقبت از بیمار را کاهش می دهد، باعث گسترش مراقبت ها به نقاط دوردست و نواحی روستایی می گردد و اطلاعات کامل مورد نیاز برای آنالیزهای عمیقتر را فراهم میآورد.[7] با پیشرفت فن آوری، فرصتهای جدید برای "دندانپزشکی از راه دور" ایجاد شده است. فن آوری هایی که امروزه در دسترس هستند شروع به تغییر دینامیک ارائه مراقبت های دندانی نموده اند."دندانپزشکی از راه دور" فرصت های جدیدی را برای بهبود سطح مراقبت از بیمار و شکل دهی مجدد مدل های کسب و کاری امروزی پیشنهاد می دهد.[11]
روشهای مشاوره از راه دور
مشاوره از راه دور دردندانپزشکی به هر یک از طرق زیر می تواند اتفاق بیفتد: مشاوره همزمان (در لحظه) یااصطلاحاً Real-Time و روش "ذخیره وارسال" (Store-and Forward Method).[12] مشاوره همزمان با استفاده از ویدئو کنفرانس که طی آن متخصصین دندانی و بیمارانشان در محل های مختلف می توانند یکدیگر را دیده صدای هم را بشنوندو با دیگری ارتباط برقرار نمایند.[6] (تصویر 1) روش "ذخیره وارسال" به منظور تبادل اطلاعات بالینی و تصاویر استاتیکی که توسط متخصص دندانی گردآوری و ذخیره شده است برای مشاوره و طراحی درمان کاربرد دارد.[13] (تصویر 2)
تصویر 1 : روش مشاوره درلحظه یا همزمان (Real-time consultation)
تصویر 2 : روش ذخیره وارسال (Store-and-forward method)
بیمار در زمان مشاوره حضورندارد.[14] دندانپزشکان می توانند اطلاعات بیمار، رادیوگراف ها و تصاویر بافت های سخت و اطراف دندان، درمان های قبلی، نتایج تست های آزمایشگاهی و هر گونه اطلاعات قابل انتقال توسط سایر ارائه دهندگان خدمات را به اشتراک بگذارند. این اشتراک داده می تواند اهمیت بسیار زیادی برای بیماران علی الخصوص آن هایی که نیاز به مشاوره تخصصی دارند داشته باشد.[7]
سومین روشی که توصیف شدهاست به عنوان روش "مانیتورینگ از راه دور" نامیده می شود که در آن بیماران از یک فاصله دور مانیتور می شوند که می تواند در بیمارستان یا خانه باشد.[15] در مقالات به روش دیگری تحت عنوان مشاوره تقریباً همزمان یااصطلاحاً Near-Real-Time هم اشاره شده است که از محصولات با کیفیت و رزولوشن پایین (low frame rate) شبیه تلویزیونی که تصاویرش پرش دارد (jittery) استفاده می کند.[11]
حوزه عمل
دندانپزشکی از راه دور (Teledentistry) ، امکان بهبود دسترسی به مراقبت های بهداشتی دهان و دندان،ارتقاء روش های ارائه خدمات دهان و دندان و کاستن از هزینه های آن است.[14] همچنین پتانسیل محدود کردن نابرابری در دریافت خدمات میان جوامع شهری و روستایی نیز وجود دارد.دندانپزشکی از راه دور، ارزانترین و سریعترین راه برای پل زدن میان مراکز مستقر در تقسیمات بهداشتی جوامع روستایی است.[12] با احتساب گامهای بزرگی که در حوزه فن آوری اطلاعات و ارتباطات برداشته شده است می توان اذعان کرد دندانپزشکی از راه دور می تواند خدمات تخصصی این حوزه را به گوشه و کنار دوردست در سراسر دنیا ببرد.[16]
لینرت ان (Lienert N) و همکاران در یک مرکز تله مدیسین سوئیس دریافتند که خدمات پزشکی از راه دور در موارد ترومای دندانی می تواند کارآمد باشد و پشتیبانی ارزشمندی رادر زمان هایی که دندانپزشک متخصص در دسترس نیست می تواند فراهم آورد.[17] اسنو ام دی (Snow MD) و همکارانش نیز به مشاوره های تخصصی و به صرفه دندانی از راه دور در جوامع روستایی استرالیا توجه نموده اند.[18] با توجه به پیش بینی کمبوددندانپزشکان در دهه های آتی، استفاده از دندانپزشکی از راه دور نه تنها در جوامع روستایی که برای جمعیت شهری و حاشیه شهرهایمان هم می تواند مهم باشد.[19]
ارتباطات بین حرفه ای ادغام دندانپزشکی در یک سستم وسیع تر ارائه خدمات بهداشتی درمانی را بهبود خواهد بخشید.[6] با بکارگیری دندانپزشکی از راه دور برای مشاوره های تخصصی، تشخیص،برنامه درمانی و هماهنگی و تداوم خدمات، برخی جنبه های پشتیبانی از تصمیم فراهم میشود و اشتراک گذاری دانش زمینه ای میان دندانپزشکان تسهیل می گردد.[20]
همچنین الزامات و شواهد مورد نیاز برای تأیید بیمه ای نیز با توجه به دراختیار داشتن تصاویر آنلاین از مشکلات دندانی بیماران بجای پرونده های بهداشتی دهان و دندان و گزارشات مکتوب، عینی تر می گردد.[6] دندانپزشکی از راه دور همچنین فرصتی برای تکمیل روش های مرسوم آموزش در حوزه دندانپزشکی است و عرصه های آموزشی جدیدی را برای دانشجویان ودندانپزشکان می گشاید.[21]
اساس دندانپزشکی از راه دور : اینترنت
اینترنت، پایه و اساس سیستمهای مدرن دندانپزشکی از راه دور به شمار می آید و باعث روزآمدی و سرعت آن و جابجایی حجم عظیم داده می گردد. همه سیستم های جدید دندانپزشکی از راه دور وهمینطور همه انواع مشاوره های راه دور،مبتنی بر اینترنت هستند.[7] تغییراتی که در دهه گذشته در سرعت و روش انتقال داده صورت پذیرفته است، کلینیسین ها و متخصصین فن آوری اطلاعات را بر آن داشته است که در خصوص دندانپزشکی از راه دور به عنوان یک ابزار بسیار ارزشمند در ارائه خدمات بهداشتی درمانی، ارزیابی مجددی داشته باشند.[10]
مطالعه ای که توسط نایناراس ام اچ (Nainar SMH) و همکارانش انجام شدنشان داد که اکثریت مراکز دندانپزشکی اطفال در ایالت Connecticut به اینترنت متصل بودند.[22] لئو جی سی (Leao JC) و پورتر اس آر (Porter SR) دورنمای خوبی برای تشخیص از راه دور بیماریهای شایع دهانی صورتی را از طریق اینترنت گزارش داده اند.[23]
یک برنامه تله مدیسین مبتنیبر اینترنت (Baby CareLink) بطور معناداری رضایت خانواده بیمار را بهبود بخشید و هزینه های مرتبط با اعزام بین بیمارستانی را پس ازاقامت در ICU نوزادان (NICU) کاهش داد.[24] لذا راه اندازی بستر اینترنت و ارتباطات پرسرعت با پهنای باند گسترده کماکان سنگ بنای دندانپزشکی از راه دور مدرن است و کمک کرده است مقوله دندانپزشکی از راه دور به وادی های جدیدی گام بگذارد.[10]
فن آوری های اطلاعات وارتباطات بکار گرفته شده در کنار اینترنت، به بخش مرکزی حیات آکادمیک دانشگاه ها ودانشکده ها مبدل گشته است. آموزش دندانپزشکی از راه دور مبتنی بر اینترنت،دانشجویان را قادر می سازد تا خودشان مکان، زمان و روش یادگیری شان را انتخابکنند.[7] در آموزش مداوم حرفه ایدندانپزشکی نیز، سیستم های مدرن اینترنتی امکان ویدیوکنفرانس آنلاین ، انتشار اعمال جراحی و درمان ها و نیز برگزاری دوره های آموزشی و مهارتی آنلاین را میدهد.[25]
کوریا ال و همکاران (Correa L et al.) یک دوره عملی مبتنی بر وب در خصوص اصول جراحی های دهان راارزیابی نمودند و نتیجه گرفتند که دوره های از راه دور مبتنی بر وب همراه با ماژولهای عملی را بایستی به عنوان یک نوع بخصوص از روش های آموزشی به شمار آورد که نتایج رضایت بخشی را در پی خواهد داشت.[26]
ایگناتئوس ای و همکاران (Ignatius E et al.) در خصوص دندانپزشکی ازراه دور در آموزش تخصصی دندانپزشکی در فنلاند تحقیق نمودند و پیشنهاد دادند که ویدئوکنفرانس برای آموزش دندانپزشکی از فواصل خیلی دور مناسب است.[27]
“TME3/347” یک سیستم مشاوره دندانپزشکی از راه دور است که مبتنی بر وب کار میکند که برای کلینیک های دندانپزشکی وزارت دفاع آمریکا توسعه یافته است و نشان داده که ویدیوکنفرانس، فن آوری های مبتنی بر وب و اینترنت می توانند به عنوان یک راه حل کاربرپسند دندانپزشکی از راه دور بکار گرفته شوند.[28]
الزامات
در بیشتر سیستم های"دندانپزشکی از راه دور"، تکنولوژی "ذخیره و ارسال" بدون تحمیل هزینه های مضاعف تجهیزات یا اتصالات اینترنتی نتایجی عالی را در پی داشته است. یک سیستم معمول ذخیره و ارسال دندانپزشکی از راه دور از یک رایانه با ظرفیت حافظه سخت قابل توجه، حافظه RAMمناسب و یک پردازشگر پرسرعت و نیز یک دوربین ویدیویی داخل دهانی و یک دوربین دیجیتال برای ثبت تصاویر، یک مودم و اتصال اینترنت تشکیل یافته است. یک دستگاه فاکس، اسکنر و یک چاپگر نیز ممکن است در برخی موارد مورد نیاز باشد.[6,11,13]
برای برقراری ویدیوکنفرانس زنده می توان از راه حل های ویدیوکنفرانس مرسوم و در دسترس IP/ISDN استفاده کرد یا یک بورد کدک (codec) PCIدرون سیستم نصب نمود.اگر یک کنفرانس گروهی زنده مد نظر است یک واحد کنترلی چند نقطه ای که امکان پل زدن بین این ارتباطات چندگانه را فراهم می کند مورد نیاز است . کدک بایستی بتواندعملکردهای صوتی و تصویری را تطابق دهد.[29]
شواهدفعلی دندانپزشکی از راه دور
--- نقش در تشخیص و درمان بیماریهای دهان
بردلی ام و همکاران (Bradley M et al.) با استفاده از یک سیستم نمونه (پروتوتایپ) دندانپزشکی از راه دور در یک مرکز دندانپزشکی عمومی در بلفاست (Belfast) با موفقیت کارکرد استفاده از دندانپزشکی از راه دور در پزشکی دهان را به اثبات رساندند.[30]
تورس- پریرا سی و همکاران (Torres-Pereira C et al.) نشان دادند که تشخیص ازراه دور با استفاده از ارسال تصاویر دیجیتال با ایمیل یک روش جایگزین مؤثر درتشخیص ضایعات دهانی است.[31]
سامرفلت اف اف (Summerfelt FF) گزارشی از یک مدل دندانپزشکی با کمک دندانپزشکی از راه دور ارائه داد که توسط بخش بهداشت دهان و دندان دانشگاه آریزونای شمالی توسعه یافت و به بهداشتکاران دهان و دندان اجازه می داد تا مراقبت های دهانی را به مردم محروم توسط ارتباطات دیجیتالی با یک تیم بهداشت دهان از راه دور بعمل آورند.[32]
---نقش در جراحی دهان و فک و صورت
دوکا ام و همکاران (Duka M et al.) نشان دادند که ارزیابی تشخیصی با روش پزشکی از راه دور در تشخیص بالینی دندانهای آسیای بزرگ سوم فشرده (impacted) یا نیمه فشرده (semi-impacted) معادل ارزیابی همزمان در تشخیص بالینی بوده است.[33]
با توجه به پژوهش رولرت امکا و همکاران (Rollert MK et al.) مشاوره های پزشکی ازراه دور در بیمارانی که به میزان کافی برای جراحی دندان یا فک با بیهوشی عمومی و لوله گذاری نازوتراکئال بررسی شده اند به میزان کسانی که با روش های سنتی و مرسوم ارزیابی شده اند قابل اعتماد است و اینکه ارتباطات از راه دور یک مکانیسم به صرفه و کارآمد در ارزیابی پیش از عمل در موقعیتهایی است که انتقال یا اعزام بیمار مشکل یا هزینه بر است.[34]
بریکلی ام (Brickley M) عنوان نمود که نیاز و الزام به تغییر در نظام ارجاع برای مراقبتهای تخصصی جراحی دهان می باشد و پزشکی از راه دور می تواند یکی از راههای آن باشد.[35]
عزیز اس آر و زیکاردی وی بی(Aziz SR and Ziccardi VB) نیز عنوان نموده اند که گوشی های هوشمند دسترسی سریع و تمیز به تصاویر دیجیتالی که از طریق ایمیل به صورت الکترونیکی ارسال شده اند و اجازه می دهد جابجایی آزاد جراح دهان/فک و صورت بامحدودیت های ناشی از رایانه شخصی رومیزی تحدید نگردد و باعث بهبود کارایی درمشاوره تخصصی و نیز بهبود آموزش و نتیجتاً بهبود مراقبت از بیمار فک و صورت گردد.[36]
---نقشدر اندودنتیکس
برولمان دی و همکاران (Brullmann D et al.) گزارش دادند که دندانپزشکان راه دور می توانند بر اساس تصاویری که به صورت اندودنتیکال از دندان گرفته شده اند سوراخ های کانال ریشه را تعیین نمایند.[37]
زیکوویچ دی و همکاران (Zivkovic D et al.) نشان دادند که دندانپزشکی از راه دور مبتنی بر اینترنت به عنوان یک واسطه ارتباط از راه دور میتواند بطور موفقیت آمیزی در تشخیص ضایعات محیطی دندانهای پیشین، کاهش هزینه های مرتبط با ویزیت های فواصل دور و کمک در مواقع اورژانس بکار آید.[38]
بیکر وی پی و همکاران (Baker WP 3rd et al.) نشان دادند که تفاوت آماری بین توانایی بررسی ضایعات استخوانی محیطی با استفاده از تصاویر رادیوگرافی معمولی که در viewbox دیده می شوند و توانایی در تجزیه و تحلیل همان تصاویر ارسالی که در صفحه مانیتور با یک سیستم کنفرانس ازراه دور ویدیویی دیده شوند وجود ندارد.[39]
---نقش در ارتودنتیکس
بر اساس پژوهش برندت اف وهمکاران (Berndt F et al.) در مورد کودکانی که وضع مالی خوبی ندارند و ارجاع به متخصص ارتودنسی امکان پذیر نیست، درمانهای ارتودنسی که توسط دندانپزشکان عمومی و با نظارت راه دور متخصصین ارتودنسی از طریقدندانپزشکی از راه دور انجام شود می تواند یک روش ارزشمند در کاستن از شدت اختلالات مال اکلوزیون باشد.[40]
یک مطالعه توسط استفان سیدی و کوک جی (Stephens CD and Cook J) نشان داد که اکثریت پزشکان مشاور ارتودنسی در بریتانیا از بکارگیری دندانپزشکی از راه دور به منظور دسترسی بیشتر به دندانپزشکان و بیماران و ارائه توصیه های لازم استقبال می کنند.[41]
یک بررسی توسط ماندال ان ایو همکاران (Mandall NA et al.) اینگونه نتیجه داد که دندانپزشکان عمومی غالباً از یک سیستم دندانپزشکی از راه دور برای غربالگری ارجاعات مربوط به بیماران جدید ارتودنسی حمایت می کنند.[42]
استفان سی دی و همکاران (Stephens CD et al.) روی تأثیر توصیه های دندانپزشکی از راه دور بر نتایج درمانهای ارتودنسی که توسط دندانپزشکان عمومی انجام گرفته بود کار کردند و بررسی شان نشان داد که “TeleDentSW” آنها را قادر ساخت تا سرویس بهتری را به بیماران ارائه نمایند وخدمات تخصصی را بطور مناسبتری استفاده کنند.[43]
کوک جی و همکاران (Cook J et al.) یک سرویس دندانپزشکی از راه دور آنلاین را آزمودند و نشان دادند که به کاهش حجم بالای ارجاعات بی مورد ارتودنسی به مشاورین کمک کرد و به دندانپزشکان عمومی امکان دسترسی سریع به توصیه هایی را داد که آنها را قادر می کردطیف وسیعتری از بیماران را خودشان مدیریت و درمان نمایند.[44]
یک بررسی توسط برادلی اس امو همکاران (Bradley SMet al.) نشان داد تقریباً نیمی از دندانپزشکان عمومی در یورکشایر غربی (West Yorkshire) که به پرسشنامه پاسخ دادند نظر مثبتی نسبت به منافع بکارگیری دندانپزشکی از راه دور برای اخذ توصیه های تخصصی لازم از مشاورین ارتودنسی داشتند.[45]
فاورو و همکاران (Favero L et al.) اشاره کردند که ارتباطات از راه دور مورد استفاده در دندانپزشکی تا حدودی در فیلد ارتودنسی مفید است مثلاً در اورژانس های کوچک ( از جمله جابجایی نوارلاستیکی ، ناراحتی بیمار در اثر وسایل تعبیه شده و تحریک لبها یا گونه ها) به راحتی می توان مشکل را در منزل حل کرد و از یک طرف به بیمار یا والدین بیماراطمینان خاطر داد و از سوی دیگر بار مراجعات به مطب دندانپزشکی را به مواردی که واقعاً نیاز هست کاهش داد.[46]
ماندال ان ای (Mandall NA) یک کارآزمایی را به منظور سنجش اعتبار یک سیستم دندانپزشکی از راه دور برای غربالگری ارجاعات ارتودنسی ترتیب داد. بیماران از طریق یک خط ارتباطی دندانپزشکی از راه دور از نوع ذخیره و ارسال ارجاع داده می شدند و سپس متعاقباً بطور بالینی نیز ارزیابی می شدند تا مشخص گردد که آیا همان نتایج و تصمیمات حاصل می شود که طی سیستم ارجاع از راه دور بدست آمده بود. دیده شد که موافقت متخصصین بالینی در غربالگری و پذیرش ارجاعات ارتودنسی مبتنی بر فتوگرافی های بالینی با آنچه که برای تصمیم گیری بالینی گزارش شده بود قابل مقایسه بود.[47]
---نقش در پروستودنتیکس
ایگناتئوس ای و همکاران (Ignatius E et al.) بر کاربرد ویدیوکنفرانس برای تشخیص و طراحی درمان بیماران نیازمند پروتز یا درمان های بازتوانی دهانی تحقیق کردند و عنوان نمودند که مشاوره ویدیویی در دندانپزشکی پتانسیل افزایش تعدادخدمات تخصصی دندانپزشکی را در نواحی دورافتاده دارد.[48]
---نقش در پریودنتیکس
سیستم مبتنی بر وب مشاوره دندانپزشکی از راه دور که برای کلینیک های دندانپزشکی وزارت دفاع ایالات متحده تولید گردید نشان داد که ارجاعات به جراحی دهان، متخصصین پروتز و پریودنتیکس بیشترین تعداد مشاوره ها را به خود اختصاص می دهند.[49] پانزده بیمار متحمل جراحی پریودونتال در Fort Gordon جورجیا (Georgia) شدند و یک هفته بعد، بخیه هایشان در محلی 150 مایل دورتر بانظارت از راه دور متخصص پریودنتیکس برداشته شد. تنها یک بیمار نیاز به مراجعه مجددجهت یک پروسیجر پیگیری پیدا کرد.
--- نقش در دندانپزشکی اطفال و پیشگیراننده
کوپیکا-کادزیراسکی دی تی وبیلینگز آر جی (Kopycka-Kedzierawski DT andBillings RJ) نشان دادند که دندانپزشکی از راه دور در غربالگری پوسیدگی های دندان در کودکان کم سن و سال به همان خوبی معاینات دیداری و لمسی است.[50] ایشان همچنین مطرح کردند که دندانپزشکی از راه دور یک ابزار بالقوه کارآمد برای غربالگری کودکان قبل از سنین مدرسه برای رصد علایم پوسیدگی های دندانی در بدو کودکی است.[51] آنها بطور موفقیت آمیزی استقرار یک پروژه دندانپزشکی از راه دور را در کودکستان های داخل شهر در روچستر (Rochester, NY) نشان دادند.[52]
آماول آر و همکاران (Amavel R et al.) اشاره نمودند که تشخیص از راه دور مشکلات دندانی کودکان بر اساس فتوگراف های غیر تهاجمی منابع معتبری را بدست می دهند.[53]
کوپیکا-کادزیراسکی دی تی وهمکاران (Kopycka-Kedzierawski DT et al.) نشان دادند که دوربین داخل دهانی علی الخصوص در مورد پوسیدگی های خردسالان در مراکز پیش دبستانی و مهدکودک ها یک روش جایگزین عملی و بالقوه به صرفه برای معاینات دیداری دهان درغربالگری پوسیدگی ها به شمار می رود.[54]
مقولات اخلاقی و قانونی
نگرانی ها در مورد حفظ محرمانگی اطلاعات دندانی ناشی از انتقال سوابق و پرونده پزشکی و نیز بطور کلی ازمقولات امنیتی عمومی اطلاعات الکترونیکی ذخیره شده در کامپیوترها ایجاد می شوند.[55]
پزشکان استفاده کننده از دندانپزشکی از راه دور بایستی اطمینان حاصل نمایند که حریم خصوصی افراد توسط اشخاص غیر مجاز به خطر نمی افتد. با این حال، باید به آگاهی بیماران رساند که اطلاعاتشان بصورت الکترونیک انتقال می یابد و این احتمال وجود دارد که علیرغم حداکثر تلاش های به گرفته شده برای حفظ امنیت اطلاعاتشان به گونه ای لو رود.[13]
نگرانی ها همچنین ممکن است در خصوص روش مناسب اطلاع رسانی به بیماران در مورد احتمال انتقال اطلاعاتشان باشد. رضایت نامه آگاهانه در دندانپزشکی از راه دور بایستی همه آنچه را که در یک فرم استاندارد و مرسوم رضایت نامه هست را پوشش دهد. بیمار باید از خطر ذاتی تشخیص و /یا درمان نادرست به علت نارسایی و شکست فن آوری مورد استفاده آگاه باشد.[14]
در کار دندانپزشکی از راه دور، مقولات پزشکی قانونی و کپی رایت نیز باید مد نظر قرار گیرد.[56] این مسائل بطور اولیه در اثر فقدان استاندارد های خوب تعریف شده پیش می آیند.[14] در حال حاضر، هیچ روشی برای اطمینان کامل از کیفیت، ایمنی، بازده یا اثربخشی اطلاعات یا تبادل آن وجودندارد. در کنار موضوعات مربوط به حریم خصوصی و امنیت، مقولات دیگری از جمله مسائل مربوط به حق الزحمه و کارانه و تعرفه و مالیات نیز در ارتباط با تجارت الکترونیک وجود دارند.
تصمیمات مشخصی برای بسیاری از مسائل حقوقی مانند پروانه کار، صلاحیت و قصور هنوز بطور کامل توسط مراجع قضایی اخذ نشده است.[57]
در سال 2000 ، بیست ایالت آمریکا، قوانین پروانه محدود را برای اقدام به دندانپزشکی از راه دور تا قبل از صدور مجوز کامل اعمال می نمودند.[14]علیرغم آن اطلاعات چندانی در خصوص چگونگی اخذ مجوز دندانپزشکی از راه دور در دسترس نیست.[13]
بحث
دندانپزشکی از راه دور، یک تخصص جدید نیست. در واقع یک روش جایگزین برای ارائه خدمات موجود دندانپزشکی است.استفاده از دندانپزشکی از راه دور در مناطق دور افتاده نمی تواند بقدر کافی موردتأکید باشد.
کاربرد آن در در مناطق شهری و روستایی که عدم دسترسی به مشاوره تخصصی وجود دارد از اهمیت زیادی برخوردار است.در یک مطالعه امکان سنجی که توسط مرکز بهداشت چین-شان و بیمارستان دانشگاه ملی تایوان در سال 2000 انجام شده است یک رزیدنت تنها مجهز به یک دوربین داخل دهانی ویک سیستم رادیوگرافی دیجیتال و یک برنامه نرم افزاری که بتواند تصاویر را به بیمارستان بفرستد به شهر چین-شان با هفده هزار نفر جمعیت فرستاده شد. این پروژه پایلوت ، اثربخشی دندانپزشکی از راه دور را در تدارک و ارائه خدمات مراقبت های دندانی به افرادی که در نواحی دور از دسترس زندگی می کنند و مشاوره های تخصصی ازراه دور نشان داد.[58]
در سال 2006 ، بخش دندانپزشکی ایستمان در دانشگاه روچستر یک پروژه دندانپزشکی از راه دور را در شش دانشکده داخل شهری و هفت مرکز نگهداری کودکان اجرا کرده و با موفقیت غربالگری 173کودک انجام داد که بر اساس آن تقریباً 40 درصد بچه های 12 تا 48 ماهه پوسیدگی های فعال دندانی داشتند.[52]
در سال 2010 در ایرلندشمالی ، یک سیستم نمونه(پروتوتایپ) دندانپزشکی از راه دور توسط بخش خدمات دندانپزشکی Homefirst Legacy Trust با همکاری بخش بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی تراست بلفاست استقرار یافت که امکان سنجی دندانپزشکی از راه دور را به عنوان روشی جایگزین در اداره ارجاعات بیماری های دهانی با نظر مثبت نشان داد.[30]
دندانپزشکی از راه دور ،جنبه جدیدی از مراقبت های بیمار است که به سرعت از نظر محبوبیت و ارزش در حال رشداست.[11] این روش، مزیت فوق العاده ای را برای بیماران یک پزشک مراقبت های اولیه ایجاد می نماید تا بتوانند ازطریق مشاوره از راه دور با پزشک خود ارتباط یابند.[5] تبادل اطلاعات باعث بهبود مراقبت از بیمار خواهد شد و امکان مشاوره از راه دور با سایر همکاران نیز موجبرسیدن به اهداف درمانی و نتایج بهتری خواهد شد.[59] استفاده مؤثر از دندانپزشکی از راه دور در آینده می تواند در طرح دندانپزشک خانواده و به منظور اخذ مشاوره و هماهنگی برای درخواست و ارائه خدمات تخصصی دندانپزشکی توسط سایر متخصصین توسعه یابد.[21]
اگر چه دندانپزشکی از راه دور مبتنی بر اینترنت بر سایر روش های ارتباطی مقدم بوده است اما کاستی های بالقوه خود را نیز دارد از جمله نیاز به آموزش مناسب، فشاربرای پاسخ فوری، عدم درک پیام،نگرانی های حریم خصوصی و امکان چشم پوشی یا غفلت در مورد پیام.[7] ضروری است پزشکانی که می خواهند به دندانپزشکی از راه دور مبادرت ورزند، بدنبال آموزش های مربوط به مقولات قانونی، تکنولوژیک و اخلاقی این کار هم باشند چرا که موارد مذکور بخشی از کار محسوب می شوند.[14] دندانپزشکان باید برای برای راحتی در دنیای الکترونیک ابتکار عمل را بدست گیرند. آنها نه تنها بایستی بدانند که چگونه طبابتشان از تغییرات دیجیتال مراقبت های بهداشتی درمانی متأثر می شود، بلکه بایستی خود و بیمارانشان مزایای برخورداری از توسعه مناسب دندانپزشکی از راه دور را بازشناسند.[60]
پیاده سازی دندانپزشکی ازراه دور در آموزش تخصصی دندانپزشکی یک روش کارا و عملی در بالا بردن مهارتهای دندانپزشکی از راه دور می باشد. کوپر بی آر و انژسویک ال ام (Cooper BR and Engeswick LM) سطح دانش، نگرش واعتماد به نفس دانشجویان بهداشتکار دهان و دندان را قبل و بعد از یک دوره کامل دندانپزشکی از راه دور سنجیدند و مشاهده نمودند که نگرش دانشجویان در خصوص اثربخشی دندانپزشکی از راه دور در تعیین نیازهای دندانی در نواحی تحت نظر به شکل مثبتی تغییر یافته است.[61] البته، مدرسان دوره های دندانپزشکی از راه دور نیاز است همزمان هم تجارب تخصصی مربوطه و هم دانش کامپیوتر را یاد دهند.[10]
هزینه تجهیزات دندانپزشکی از راه دور نیز موضوع دیگری است. یک بررسی سیستماتیک مطالعه هزینه اثربخشی مداخلات پزشکی از راه دور توسط ویتن پی اس وهمکاران (Whitten PS et al) نشان داد که شواهد خوبی برای پزشکی از راه دور به عنوان وسیله ای برای ارتقای هزینه-اثربخشی در ارائه خدمات سلامت وجود ندارد.[62]
اسکوفهام پی ای و استید ام(Scuffham PA and Steed M) یک مطالعه تجربی 12ماهه را در خصوص دندانپزشکی از راه دور هدایت کردند و نتیجه گرفتند که صرفه جویی هزینه ای از این راه بدست نمی آید. اما تخمین زدند که با رواج و توسعه کاربرد دندانپزشکی از راه دور هزینه – اثربخشی آن بهبود خواهد یافت.[63] اکنون یک دهه است که این مطالعات هزینه – اثربخشی انجام شده است وامروزه تقریباً همه مراکز دندانپزشکی دوربین های داخل دهانی، دوربین های دیجیتال ورایانه و دسترسی به اینترنت را دارند که خودبخود زمینه دندانپزشکی از راه دور رامساعد می کند. به محاذات پیشرفت فن آوری، تغییرات اندازه ، خصوصیات و هزینه های اجزای مختلف تکنولوژیک باعث کاهش هزینه مشاوره های دندانپزشکی از راه دور شده است.[11]
جنبه مهم دیگری که بایستی به آن توجه نمود پرداخت مطالبات و حق الزحمه متخصصینی است که به امر دندانپزشکی ازراه دور مبادرت می ورزند. برای مشاوره های از راه دور پزشکی، منطقی است به همان میزان که برای یک مشاوره حضوری چهره به چهره وجه دریافت می شود هزینه اخذ کرد.[64] با این وجود بازپرداخت هزینه های مشاوره از راه دور در سالهای اخیر همواره به عنوان یک دغدغه مطرح بوده است.[65]
در ایالات متحده چندین سازمان بیمه گر از جمله Medicare ، مراکز سلامت فدرالی، Medicaid ، برنامه خانواده های سالم، سرویس های کودکان کالیفرنیا و برنامه خدمات درمانی شهرکها بازپرداخت هزینه های پزشکی از راه دور را تقبل می کنند. علاوه بر این برنامه های ایالتی وکشوری، بیمه گرهای تجاری یا خصوصی نیز وجود دارند به عنوان نمونه می توان به صلیب آبی کالیفرنیا اشاره کرد.[66] با این وجود بایستی اذعان نمود که بازپرداخت هزینه های دندانپزشکی از راه دور تا کنون لحاظ نگردیده است. آنچه که هنوز پاسخ داده نشده این است که "چه کسی قرار است مشاوره های دندانپزشکی از راه دور را بازپرداخت نماید؟" اکثر مطالعات روی برنامه های دندانپزشکی از راه دور با اعتبارات پژوهشی پوشش داده شده و اگر چه میزان توقف این برنامه ها پس از اتمام بودجه در نظر گرفته شده خیلی مشخص نیست ولی محتمل است که این مطالعات بدلیل نداشتن حمایت مالی پایان یافته باشند. هیچکدام از برنامه هایی که بازپرداخت هزینه های مشاوره های پزشکی از راه دور را تقبل نموده اند تا کنون درسیاست گذاریشان مقوله دندانپزشکی از راه دور شامل نشده است.بایستی در اسرع وقت راه حلی برای این موضوع یافت شود. گزینه کامل این است که به همان ترتیب که هزینه های پزشکی از راه دور پذیرفته می شوددر خصوص دندانپزشکی از راه دور نیز عمل گردد. سایر راه حل های جایگزین نیز می تواند در نظر گرفته شود تا اطمینان حاصل گردد همه مشاورین دندانپزشکی از راه دور برای ویزیت های مجازی شان به نحو مناسبی حق الزحمه خود را دریافت می کنند.
نتیجه گیری
با این همه پیشرفت های تکنولوژیک که در حوزه دندانپزشکی از راه دور اتفاق افتاده است، دندانپزشکان می توانند در آینده به کلینیک های دندانپزشکی مجازی راه یابند و یک بستر کاملاً جدید از دندانپزشکی ایجاد گردد. درآینده همچنین ممکن است کنترل از راه دور تجهیزات رباتیک پزشکی را در نقاطی شاهد باشیم که مدتهای مدیدی مراقبت های دندانی دور از دسترس است؛ مثلاً هنگام پروازهای فضایی، کشتی های اقیانوس پیما و در نواحی روستایی مختلف.
نتایجی که تا کنون بدست آمده بسیار دلگرم کننده هستند و چونان علائم راهنمای مسیر پژوهش های آینده به شمارمی روند. با این حال قبل از اینکه دندانپزشکی از راه دور بخواهد به اوج خود برسدبایستی تکلیف برخی مسائل روشن شود. مطالعات بیشتر با شرکت کنندگان بیشتری موردنیاز است تا جنبه های مختلف برنامه های دندانپزشکی از راه دور اعتبارسنجی گردد.
مراجع:
1. ZimlichmanE. Telemedicine: Why the Delay? Isr Med Assoc J. 2005;7:525–6.
2. Dasgupta A, Deb S. Telemedicine: A New Horizon in PublicHealth in India. Indian J Community Med.2008;33:3–8.
3. Roine R, Ohinmaa A, Hailey D. Assessing Telemedicine: ASystematic Review of the Literature. CMAJ.2001;165:765–71.
4. Dils ES, Lefebvre C, Abeyta K. Teledentistry in theUnited States: A New Horizon of Dental Care. Int J DentHygiene. 2004;2:161–4.
5. Clark GT. Teledentistry: What is it Now, and What Willit be Tomorrow? J Calif Dent Assoc.2000;28:121–7.
6. Bhambal A, Saxena S, Balsaraf SV. Teledentistry:Potentials Unexplored. J Int Oral Health. 2010;2:1–6.
7. Mihailovic B, Miladinovic M, Vujicic B. Telemedicine inDentistry (Teledentistry) In: Graschew G, Roelofs TA, editors. Advances inTelemedicine: Applications in Various Medical Disciplines and GeographicalAreas 2011. Rijeka (Croatia): InTech; 2011. pp. 215–30.
8. Yoshinaga L. The Use of Teledentistry for RemoteLearning Applications. Pract Proced Aesthet Dent.2001;13:327–8.
9. Fricton J, Chen H. using Teledentistry to Improve Accessto Dental Care for the Underserved. Dent Clin North Am. 2009;53:537–48.
10. Chen JW, Hobdell MH, Dunn K, Johnson KA, Zhang J.Teledentistry and Its Use in Dental Education. J Am DentAssoc. 2003;134:342–6.
11. Birnbach JM. The Future of Teledentistry. J Calif DentAssoc. 2000;28:141–3.
12. Reddy KV. Using Teledentistry for Providing theSpecialist Access to Rural Indians. Indian J Dent Res.2011;22:189.
13. Chang SU, Plotkin DR, Mulligan R, Polido JC, Mah JK,Meara JG. Teledentistry in Rural California-A USC Initiative. CDA J. 2003;31:601–8.
14. Golder DT, Brennan KA. Practicing Dentistry in the Ageof Telemedicine. J Am Dent Assoc.2000;131:734–44.
15. Weerasinghe JU. Clinical Trials on Computer BasedTelemedicine-A Systematic Review. Sri Lankan J Bio-Med Inform. 2010;1:12–20.
16. Bagchi S. Telemedicine in Rural India. PLoS Med. 2006;3:297–9.
17. Lienert N, Zitzmann NC, Filippi A, Weiger R, Krastl G.Teledental Consultations Related to Trauma in a Swiss Telemedical Center-ARetrospective Survey. Dent Traumatol. 2010;26:223–7.
18. Snow MD, Canale E, Quail G. Teledentistry PermitsDistant, Cost-Effective Specialist Dental Consultations for Rural Australians. J TelemedTelecare. 2000;6:216.
19. Rossomando EF. Innovation and Entrepreneurship-TheNational Crisis in Access to Oral Health Care: A Dental Industry AssociationResponds. Compendium. 2004;25:266–70.
20. Kirshner M. The Role of Information Technology andInformatics Research in the Dentist-Patient Relationship. Adv Dent Res. 2003;17:77–81.
21. Liu SC. Information technology in Family Dentistry. Hong Kong DentJ. 2006;3:61–6.
22. Nainar SM, Redford-Badwal DA. Internet Usage byPediatric Dental Practices in Connecticut. Pediatr Dent. 2002;24:139–43.
23. Leao JC, Porter SR. Telediagnosis of Oral Disease. Braz Dent J. 1999;10:47–53.
24. Gray JE, Safran C, Davis RB, Pompilio-Weitzner G,Stewart JE, Zaccagnini L. Baby CareLink-Using the Internet and Telemedicine toImprove Care for High Risk Infants. Pediatrics. 2000;106:1318–24.
25. Reynolds P, Mason R. On-line video media for continuingprofessional development in dentistry.ComputEduc. 2002;39:65–98.
26. Correa L, De Campos AC, Souza S, Novelli MD. TeachingOral Surgery to Undergraduate Students-A Pilot Study Using a Web-BasedPractical Course. Eur J Dent Educ. 2003;7:111–5.
27. Ignatius E, Makela K, Happonen RP, Perala S.Teledentistry in Dental Specialist Education in Finland. J TelemedTelecare. 2006;12(Suppl 3):46–9.
28. Alipour-Rocca L, Kudryk V, Morris T. TME3347: ATeledentistry Consultation System and Continuing Dental Education via Internet. J Med InternetRes. 1999;1(suppl 1):e110.
29. Folke LE. Teledentistry: An Overview. Tex Dent J. 2001;118:10–8.
30. Bradley M, Black P, Noble S, Thompson R, Lamey PJ.Application of Teledentistry in Oral Medicine in a Community Dental Service, N.Ireland. Br Dent J. 2010;209:399–404.
31. Torres-Pereira C, Possebon RS, Simoes A, Bortoluzzi MC,Leao JC, Giovanini AF. Email for Distance Diagnosis of Oral Diseases-APreliminary Study of Teledentistry. J Telemed Telecare. 2008;14:435–8.
32. Summerfelt FF. Teledentistry-assisted, affiliatedpractice for dental hygienists: An innovative oral health workforce model. J Dent Educ. 2011;75:733–42.
33. Duka M, Mihailovic B, Miladinovic M, Jankovic A, VujicicB. Evaluation of Telemedicine Systems for Impacted Third Molars Diagnosis. VojnosanitPregl. 2009;66:985–91.
34. Rollert MK, Strauss RA, Abubaker AO, Hampton C.Telemedicine Consultations in Oral and Maxillofacial Surgery. J OralMaxillofac Surg. 1999;57:136–8.
35. Brickley M. Oral Surgery: The Referral System andTelemedicine. Br Dent J. 2000;188:384.
36. Aziz SR, Ziccardi VB. Telemedicine Using Smartphones forOral and Maxillofacial Surgery Consultation, Communication, and TreatmentPlanning. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:2505–9.
37. Brullmann D, Schmidtmann I, Warzecha K, d’Hoedt B.Recognition of root canal orifices at a distance – A preliminary study ofTeledentistry. J Telemed Telecare. 2011;17:154–7.
38. Zivkovic D, Tosic G, Mihailovic B, Miladinovic M,Vujicic B. Diagnosis of Periapical Lesions of the Front Teeth Using theInternet. PONS Med J. 2010;7:138–43.
39. Baker WP, 3rd, Loushine RJ, West LA, Kudryk LV, ZadinskyJR. Interpretation of Artificial and In Vivo PeriapicalBone Lesions Comparing Conventional Viewing Versus a Video Conferencing System. J Endod. 2000;26:39–41.
40. Berndt J, Leone P, King G. Using Teledentistry toProvide Interceptive Orthodontic Services to Disadvantaged Children. Am J OrthodDentofac Orthop. 2008;134:700–6.
41. Stephens CD, Cook J. Attitudes of UK Consultants toTeledentistry as a Means of Providing Orthodontic Advice to DentalPractitioners and their Patients. J Orthod. 2002;29:137–42.
42. Mandall NA, Quereshi U, Harvey L. GDP Perceptions ofTeledentistry, Part 2: Teledentistry for Screening New Patient OrthodonticReferrals. Br Dent J. 2005;199:727–9.
43. Stephens CD, Cook J, Mullings C. Orthodontic Referralsvia TeleDent Southwest. Dent Clin North Am.2002;46:507–20.
44. Cook J, Edwards J, Mullings C, Stephens C. Dentists’Opinions of an Online Orthodontic Advice Service. J TelemedTelecare. 2001;7:334–7.
45. Bradley SM, Williams S, D’Cruz J, Vania A. Profiling theInterest of General Dental Practitioners in West Yorkshire in UsingTeledentistry to Obtain Advice from Orthodontic Consultants. Prim DentCare.2007;14:117–22.
46. Favero L, Pavan L, Arreghini A. Communication throughTelemedicine: Home Teleassistance in Orthodontics. Eur J PaediatrDent. 2009;10:163–7.
47. Mandall NA. Are Photographic Records Reliable forOrthodontics Screening? J Orthod. 2002;29:125–7.
48. Ignatius E, Perala S, Makela K. Use of Videoconferencingfor Consultation in Dental Prosthetics and Oral Rehabilitation. J TelemedTelecare. 2010;16:467–70.
49. Rocca MA, Kudryk VL, Pajak JC, Morris T. The Evolutionof a Teledentistry System within the Department of Defence. Proc AMIASymp. 1999:921–4.
50. Kopycka-Kedzierawski DT, Billings RJ. Prevalence ofdental caries and dental care utilization in pre-school urban children enrolledin a comparative-effectiveness study. Eur Arch Paediatr Dent. 2011;12:133–8.
51. Kopycka-Kedzierawski DT, Billings RJ, McConnochie KM.Dental Screening of Preschool Children Using Teledentistry: A FeasibilityStudy. Pediatr Dent. 2007;29:209–13.
52. Kopycka-Kedzierawski DT, Billings RJ. Teledentistry inInner-City Child-Care Centres. J Telemed Telecare. 2006;12:176–81.
53. Amavel R, Cruz-Correia R, Frias-Bulhosa J. RemoteDiagnosis of Children Dental Problems Based on Non-Invasive Photographs: AValid Proceeding. In: Adlassnig KP, Blobel B, Mantas J, Masic I, editors.Medical Informatics in a United and Healthy Europe 2009. Amsterdam(Netherlands): IOS Press; 2009. pp. 458–62.
54. Kopycka-Kedzierawski DT, Bell CH, Billings RJ.Prevalence of Dental Caries in Early Head Start Children as Diagnosed UsingTeledentistry. Pediatr Dent. 2008;30:329–33.
55. Sfikas PM. Teledentistry-Legal and Regulatory IssuesExplored. J Am Dent Assoc. 1997;128:1716–8.
56. Wallace G. Information Technology andTelemedicine-Commentary. CMAJ. 2001;165:777–9.
57. Sanders JH, Bashshur RL. Challenges to theImplementation of Telemedicine. Telemed J. 1995;1:115–23.
58. Younai FS, Messadi DV. E-mail-based oral medicineconsultation. J Calif Dent Assoc. 2000;28:144–51.
59. Curtis EK. Exploring Teledentistry. AGD Impact. 2009;37:34.
60. Bauer JC, Brown WT. The Digital Transformation of OralHealth Care-Teledentistry and Electronic Commerce. J Am DentAssoc. 2001;132:204–9.
61. Cooper BR, Engeswick LM. Knowledge, Attitudes, andConfidence Levels of Dental Hygiene Students Regarding Teledentistry: A PilotStudy. [Last Accessed on 2011 Sep 16];Internet JAllied Health Sci Pract.2007 5(4) Available from: http://ijahsp.nova.edu/articles/vol5num4/pdf/cooper.pdf .
62. Whitten PS, Mair FS, Haycox A, May CR, Williams TL,Hellmich S. Systematic Review of Cost Effectiveness Studies of TelemedicineInterventions. BMJ. 2002;324:1434–7.
63. Scuffham PA, Steed M. An Economic Evaluation of theHighlands and Islands Teledentistry Project. J TelemedTelecare. 2002;8:165–77.
64. Lykke F. Has Telemedicine Reached Its Tipping Point? CSC OpinionArticle. 2011. [Last Accessed on 2012 Feb 08]. Available from:http://assets1.csc.com/health_services/downloads/CSC_Opinion_Article_Telemedicine.pdf .
65. Fields F. A “What If” Scenario for TelemedicineReimbursement Based on ATSP/TT Survey Findings.Availablefrom: http://www2.telemedtoday.com/articles/whatifreimbursement.shtml . [Last Accessed on 2012 Feb 08].
66. Telemedicine Reimbursement Handbook. CaliforniaTelemedicine and eHealth Center. 2006. [Last Accessed on 2012 Feb 08]. Available from: http://crihb.org/files/Telemedicine-Reimbursement-Handbook.pdf .