دات نت نیوک
Menu

Clinical Decision Support System

چهار کارکرد کلیدی سیستم های الکترونیک پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی عبارتند از:

[Perreault & Metzger, 1999]
  • اداری / مدیریتی: پشتیبانی از مستندسازی و کدینگ بالینی، مجوزدهی پروسیجر ها و ارجاعات
  • مدیریت جزییات و پیچیدگی های بالینی : نگهداشت بیماران بر پژوهش و پروتکل های شیمی درمانی، رهگیری دستورات داده شده، پیگیری ارجاعات و مشاوره ها، مراقبت پیشگیراننده
  • کنترل هزینه ها : مانیتورینگ دستورات دارویی، اجتناب از دوباره کاری ها یا آزمایشات غیر ضروری
  • پشتیبانی از تصمیمات : پشتیبانی از فرایندهای تشخیص بالینی و طرح های درمانی، پیشبرد استفاده از بهترین شیوه های درمانی، گایدلاین های اختصاصی برای موقعیت های مختلف و مدیریت مبتنی بر جمعیت

پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی

پشتیبانی از تصمیم گیری

برنامه های مراقبت نقش مهمی در پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی دارند. این نقش ها مربوط است به ارائه:
جهت دهی و پیشبرد مراقبت
انتخاب ها و گزینه های مطلوب
یادآوری ها و هشدارها
دستورالعمل و مشاوره به ارائه دهنده مراقبت
دانش در نقطه مراقبت

لحاظ پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی در سیستم اطلاعات بالینی

مراقبت بالینی یک فعالیت مشتق از دانش و وابسته به اطلاعات است. طبابت بالینی مدرن باید مهندسی مجدد شود تا از مزایا و پیشرفت دانش و مهارت ها درعلوم بالینی، علم مدیریت و فناوری اطلاعات و ارتباطات بهره بگیرد. یک سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی که راهنمایی و دانش را در نقطه مراقبت فراهم می کند، بخشی جدایی ناپذیر از سیستم اطلاعات بالینی است.

پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی نه به عنوان یک سیستم یا یک برنامه منفرد بلکه به عنوان عملگری از پیش ساخته شده، در تمام اجزای برنامه مراقبت از بیمار به ویژه سیستم اطلاعات بالینی نقش دارد و به روش های مختلفی کاربرد دارد:

(الف) راهنمای جمع آوری و ثبت و ضبط داده ها
(ب) راهنما برای تشخیص گذاری
(ج) تهیه و تطبیق برنامه های مراقبت برای دسته های مختلف بیماران در فازهای مختلف مراقبت
(د) تجزیه و تحلیل و تفسیر کامپیوتری از نتایج (طبیعی، غیر طبیعی، نمره دهی، طبقه بندی، سطح بندی، مرحله بندی، مقایسه با استانداردهای کنترل کیفیت)
(ه) ارائه راهنماها، دستورالعمل ها، هشدارها، اعلان ها، یادآوری ها و پیشنهادات
قبل و یا در طول انجام پروسیجرهای خاص
در پاسخ به شرایط خاص، پیشامدها، حوادث، موارد عدم انطباق و ناهنجاری ها

 

(و) ارائه  نمایی  از داده های ضروری بیمار براساس نیازها در موارد مختلف مراقبت (مراجعات) در قالب اطلاعات خلاصه شده و به روز علی الخصوص برای ارائه دهندگان خدمات پشتیبانی بالینی
(ز) انتخاب، تنظیم و ارائه اطلاعات شخصی بیمار که قبلا به دست آمده یا تولید شده است برای کمک به تصمیم گیری ارائه دهندگان مراقبت های پزشکی
(ح) استفاده از داده های جمعیتی (گردآوری شده) از بیمارستان برای هدایت تصمیم گیری (به عنوان مثال انتخاب آنتی بیوتیک براساس میزان بروز مقاومت باکتری ها در مؤسسات)
(ط) ارائه اطلاعات مختصر مرجع، از منابع داخلی یا خارجی، براساس درخواست یا به منزله یک قاعده در مراحل مشخصی از روند مراقبت (دانش در نقطه مراقبت)

برنامه کاربردی/قابلیت پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی باید به گونه ای طراحی شود تا با سیاست ها، رویه ها و استانداردهای ایجاد شده و پذیرفته شده بیمارستان مطابقت داشته و بر اصول پزشکی مبتنی بر شواهد و بهترین شیوه های عملکرد متکی باشد. همچنین چه بیمار محور و چه سناریو محور و بر اساس تفسیر اطلاعات حاصل از داده های جمع آوری شده از بیمارانی با مسائل و مشکلات مشابه (مثلا الگوی حساسیت آنتی بیوتیک، اپیدمی فعلی و غیره) باید همنواخت باشد.

ارائه مسیر در طرح های مراقبت

 

کل سیستم اطلاعات بالینی به گونه ای طراحی شده است که پزشک/کلینیسین از اولین مواجهه و مراجعه با توجه به نوع پرونده از طرح های مراقبت برخوردار می شود. او مختار است از طرح پیروی کند، تعییراتی در آن بدهد یا طرح مراقبت دیگری را انتخاب نماید. اگر اطلاعات بیشتری کسب شود تشخیص دقیق تر خواهد شد و جهت ممکن است تغییر کند. همچنین به محاذاتی که بیمار به فاز دیگری از مراقبت انتقال می یابد، طرحهای متناسب به ارائه دهنده مراقبت پیشنهاد می شود تا انتخاب نماید.

ارائه یادآورها و هشدارها

 

مکانیزم های موجود برای ارائه یادآوری در مواردی مانند:

عدم تکمیل یک طرح مراقبت یا عدم انطباق با آن
عدم اقدام در خصوص یک رویداد پیش آمده

هشدارها ممکن است برای مواردی مانند:

نتیجه به دست آمده غیر طبیعی است یا روند نگران کننده است
نتیجه مورد نظر به دست نیامده است
وجود آلرژی ممکن است یک درمان خاص را متوقف کند یا احتیاط کنید
یک رویداد ناخواسته احتمالاً در اثر درمان رخ داده است (آلرژی، علامت یا نشانه خاص، عوارض جانبی)
یک بیماری زمینه ای ممکن است بر انتخاب درمان تاثیر بگذارد

 

ارائه توصیه و مشاوره

سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری در خصوص موارد ذیل به ارائه دهنده خدمات مشاوره/پیشنهاد/ دستورالعمل ارائه می کند:

اخذ نتیجه گیری (درباره: تشخیص، پیشگیری، پیش آگهی)
اقدامات دیگری که باید در روند مراقبت های بالینی انجام شود مانند طرح های مراقبت جایگزین
انتخاب شیوه ها یا روشهای مورد استفاده برای:
بررسی ها و تحقیقات
مانیتورینگ (نظارت)
درمان
ارائه دستورکار

 

در حالی که ممکن است فرض شود همه پزشکان حرفه ای بوده و با روند مراقبت های مختلف آشنا هستند با این وجود برخی از راهنمایی هایی که در دسترس قرار می گیرند استقبال می کنند. بعضی از فرآیندها بسیار حیاتی هستند یا به ندرت انجام می شوند و لازم است گام به گام و دقیق طبق راهنما به خوبی انجام شوند. دو مکانیزم جایگزین برای نمایش دستورالعمل ها وحود دارد: به عنوان یک قاعده (Push Method) و یا ارائه ابزار درخواست برای آن (Pull Method)

انتظار می رود سیستم پشتیبانی از تصمیم در خصوص چگونگی انجام موارد زیر دستور العمل هایی داشته باشد:

 

انجام یک پروسیجر بالینی

گزارش پیشامدها و حوادث در صورت وقوع

ثبت اطلاعات برای رجیستری و ممیزی
ارائه گزارش های اجباری به مقامات مسئول مثلاً اطلاع رسانی در خصوص یک بیماری عفونی
ارائه آموزش به بیمار
کمک به تشخیص

 

یک تشخیص بر اساس تجزیه و تحلیل و تفسیر متغیرهای خاصی از جمله علائم و نشانه ها، نتایج تست های بالینی، یافته های تحقیق (آزمایشگاهی، تصویربرداری و آندوسکوپی)، پارامترهای مانیتورینگ، پیشرفت بالینی و پاسخ به درمان گذاشته می شود.

بر اساس تحقیق و تجربه، حرفه پزشکی مجموعه ای از متغیرها را شناسایی کرده است، یعنی معیارهایی که امکان پیش بینی تشخیص را  می دهند. این دانش را می توان به ارائه دهندگان مراقبت برای کمک به آنها در تشخیص ارائه داد.  در موارد خاص، به ویژه هنگامی که یک «سیستم امتیاز دهی» استفاده می شود، این پیش بینی ها دارای سطح دقت بالایی هستند. برای این منظور باید تسهیلاتی برای اختصاص مقادیر وزنی به هر معیار، محاسبه نمره و مشاهده نتیجه داشت. در این صورت امکان مقایسه بین نمره استحصال شده با نمرات پذیرفته شده برای تعیین احتمال یک تشخیص بخصوص وجود دارد. با این  وجود یک راهنمای تقریبی و حدودی هم می تواند به همان اندازه برای پزشک مفید باشد.

ارزیابی و طبقه بندی ریسک، درجه بندی و مرحله بندی شدت

 

پس از تشخیص پزشک باید بیشتر توضیح دهد:

چه نوع یا درجه ای از بیماری بر بیمار تاثیر می گذارد؟
پیشرفت بیماری به کدام مرحله از تاریخچه طبیعی آن رسیده است؟
چه عوارضی بیماری شخص را همراهی می کند؟
بیمار چگونه به بیماری پاسخ داده است؟

این اطلاعات به پزشک اجازه می دهد بر اساس نوع بیماری، خطرات احتمالی، شدت بیماری، مرحله پیشرفت و در نتیجه پیش آگهی، بیمار را در یک یا چند دسته قرار دهد. طبقه بندی به نوبه خود به پزشک اجازه می دهد رویکرد مناسب را انتخاب کند و طرح مراقبت مناسب را آغاز کند. سیستم های رتبه بندی و نمره دهی برای بیماری های مختلف توسعه یافته و مورد آزمایش قرار گرفته اند. استفاده از آنها عمدتاً به کاربرد بستگی دارد.

ارائه دهندگان مراقبت های مربوط به گروه های بیماری یا بیماری های خاص باید بر سر درجه بندی و سیستم نمره دهی که ترجیح می دهند توافق کنند.


 

موارد استفاده و منع استفاده از یک روش یا مودالیته

روش های تشخیصی و درمانی هرچند اثربخش باشند، محدودیت هایی مانند اثرات ناخواسته مانند تداخلات، عوارض جانبی، عدم اثربخشی در شرایط خاص و غیره را دارند. ارائه دهندگان مراقبت از این موارد ضرورت (اندیکاسیون) و منع (کنترااندیکاسیون) به عنوان بخشی از روند تصمیم گیری یادآوری می شوند.

 

ارائه دانش در نقطه مراقبت

با در دسترس بودن فناوری اطلاعات کامپیوتری، در صورت نیاز فرصتی برای ارائه اطلاعات دقیق و مرتبط (در نقطه مراقبت) وجود دارد. این اطلاعات را هم می توان در صورت تقاضا (pull approach) در دسترس قرار داد و هم اینکه به صورت خودکار ارائه نمود؛ به این ترتیب که در شرایطی و یا طبق قواعد خاصی فعال شوند. (push approach)


انواع اطلاعات مرجع در اسناد حمایت از تصمیم گیری بالینی 

مراجع می توانند توسط مرکز مراقبت های بهداشتی درمانی آماده شوند. این منابع داخلی اطلاعات مشتملند بر: رویه های کاری، دستورالعمل ها و استانداردهای کاری.

منابع ارزیابی خارجی می توانند شامل راهنمایی های مبتنی بر شواهد و دانش پزشکی اولیه مانند آناتومی، فیزیولوژی، فارماکوکینتیک، سیستم های مرحله بندی، شاخص توده بدنی، سطح بدن، نیازهای تغذیه ای و غیره باشد.

سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری می تواند دانش را در نقطه مراقبت در موارد ذیل ارائه دهد:

معیارهای تشخیصی بر اساس تجزیه و تحلیل هر یک از (یا همه) موارد زیر:
علائم و نشانه ها
تست های تشخیصی
یافته های بعد از عمل

طبقه بندی خطر / درجه بندی شدت/ مرحله بندی

 

انتخاب روش های مختلف برای بررسی، مانیتورینگ و درمان
بررسی های مناسب برای یک مشکل بالینی
جنبه های مختلف درمان (جراحی، بیهوشی، پروسیجرهای تهاجمی، شیمی درمانی، پرتوتابی)
مدیریت عوارض یک رژیم درمان (مثلاً تغذیه وریدی کامل (TPN)، حمایت تهویه ای/اتصال به ونتیلاتور)
اندیکاسیون ها/کنترااندیکاسیون ها و پیش نیازها برای استفاده از یک مودالیته، دارو یا پروسیجر
نمودار نمایش اطلاعاتی که ممکن است ارائه شود

 

نمودار نشان می دهد که کجا ممکن است اطلاعات توسط سیستم اطلاعات بالینی به پزشک/کلینیسین ارائه شود