بنام خدا
پدیده‌ی بی‌اثر‌سازی ظرفیت‌های دانشی در حکمرانی سلامت دیجیتال کشور
(تحلیلی نهادی و تذکاری به سطوح مدیریتی ارشد در وزارت بهداشت)
دکتر نیما اختردانش
پزشک عمومی و کارشناس ارشد مدیریت فن آوری اطلاعات سلامت
1) مقدمه: تناقض میان توسعه‌ی دیجیتال و رفتارهای اداری سنتی
تحول دیجیتال در نظام سلامت، به‌طور ماهوی نیازمند بازتعریف نقش‌ها، اختیارات و ساختارهای تصمیم‌سازی است. با این حال، یکی از چالش‌های عمیق در مسیر تحول دیجیتال کشور، تداوم الگوهای سنتی مدیریت اداری در مواجهه با متخصصان و نخبگان دانشی است.
در بسیاری از موارد، به‌جای بهره‌گیری از ظرفیت افراد دارای تجربه‌ی سیستمی و بین‌رشته‌ای، از سازوکارهایی استفاده می‌شود که در ظاهر محترمانه و رسمی‌اند، اما عملاً به کاهش نقش مؤثر متخصصان در سیاست‌گذاری و تصمیم‌سازی کلان می‌انجامند.
این پدیده، که می‌توان آن را «بی‌اثر‌سازی محترمانه‌ی ظرفیت‌های دانشی» نامید، یکی از موانع اصلی در تحقق حاکمیت داده، معماری ملی سلامت الکترونیک و نوآوری نهادی در وزارت بهداشت است.
2) تعریف پدیده: مشاورت بدون اختیار، احترام بدون نقش
اخیراً مشاهده می شود در مرکز مدیریت آمار و فن آوری اطلاعات وزارت بهداشت، ابلاغ‌هایی با عناوین کلی نظیر مشاور فنی، عضو کمیته تخصصی یا همراه در پروژه‌های R&D صادر می شود که هرچند ظاهر این ابلاغ‌ها مثبت است اما بررسی محتوایی آنها نشان می‌دهد که:
- فاقد شرح وظایف مشخص، اختیارات تصمیم‌گیری یا قلمرو مسئولیت واقعی هستند؛
- بیش از آنکه ابزار مشارکت باشند، ابزاری برای کنترل و محدودسازی اثرگذاری فکری به‌شمار می‌آیند؛
- و جایگزینی محترمانه برای حذف از ساختار تصمیم‌سازی محسوب می‌شوند.
نتیجه‌ی این روند، شکل‌گیری ساختار مشاوره‌ای غیرمولّد است؛ ساختاری که در آن متخصصان حضور دارند اما اثر ندارند.
3) تحلیل نهادی: بوروکراسی تدافعی و ترس از ظرفیت فکری
آنچه به نظر می رسد دال بر این است که در لایه‌های مدیریتی دستگاه‌های حاکمیتی، به‌ویژه در حوزه‌ی سلامت، نوعی «بوروکراسی تدافعی» شکل گرفته است. ویژگی‌های اصلی این بوروکراسی عبارتند از:
- حساسیت نسبت به استقلال فکری: مدیران میانی، حضور افرادی با دانش سیستمی، زبان فنی روز و دیدگاه راهبردی را به‌عنوان تهدید تلقی می‌کنند.
- تمرکز بر وفاداری اداری به‌جای شایستگی دانشی: انتصاب‌ها و مأموریت‌ها بیشتر بر مبنای هماهنگی درون‌سازمانی تعریف می‌شود تا تخصص واقعی.
- ترجیح تصمیم‌سازی‌های کم‌ریسک بر نوآوری ساختاری: برای حفظ ثبات ظاهری، نوآوری‌های بنیادین به‌صورت تدریجی یا صوری مدیریت می‌شوند.
در چنین فضایی، نظام مشاوره‌ای عملاً به ابزاری برای بی‌خطرسازی نخبگان فکری تبدیل می‌شود؛ به این معنا که حضور افراد خبره پذیرفته می‌شود، اما نقش مؤثرشان در تصمیمات راهبردی حذف یا محدود می‌گردد.
4) پیامدهای این روند بر نظام سلامت دیجیتال
۴.۱) گسست میان سیاست‌گذاری و اجرا
وقتی مشاوران فنی فاقد اختیار تصمیم‌سازی باشند، دانش راهبردی آنها به تصمیمات مدیریتی منتقل نمی‌شود. در نتیجه:
- طراحی معماری‌های ملی و زیرساخت‌های داده، به سطح پروژه‌های کوتاه‌مدت تقلیل می‌یابد؛
- شکل‌گیری گسست عمیق میان سطح سیاست‌گذاری کلان و سطح اجرایی پروژه‌ها به‌ویژه پس از تصویب و ابلاغ «نقشه راه سلامت الکترونیک کشور» مشهودتر شده است؛ سندی که با هدف ایجاد هم‌راستایی راهبردی میان اجزای نظام، تعریف معماری کلان و استقرار نظام تنظیم‌گری داده‌ها تدوین گردید. با این حال، جهت‌گیری‌های مدیریتی اخیر در مرکز مافا عملاً از روح و منطق این سند فاصله گرفته و آن را از یک چارچوب راهبردی ملی به مجموعه‌ای از پروژه‌های نرم‌افزاری پراکنده و جزیره‌ای تقلیل داده است.
- نقشه راه سلامت الکترونیک بر اصولی چون تمرکز بر حکمرانی داده، معماری یکپارچه تبادل، نهادینه‌سازی ارزیابی عملکرد سامانه‌ها، و تفکیک نقش‌های حاکمیتی از نقش‌های اجرایی بنیان شده است در حالی‌که روند کنونی مرکز مافا نشان می‌دهد بخش عمده‌ای از توان مدیریتی و کارشناسی صرف نوشتن اسناد کسب و کاری پروژه ها، اجرا، پیشبرد قراردادهای نرم‌افزاری و تعاملات عملیاتی با پیمانکاران شده است. در نتیجه، سیاست‌گذاری ملی به‌جای جهت‌دهی به نظام توسعه سلامت دیجیتال تابعی از ملاحظات اجرایی روزمره و گاه سلیقه‌ای شده است. این واگرایی سبب می‌گردد سند نقشه راه که باید مرجع تنظیم و هماهنگی کلیه اقدامات در سطح ملی باشد، عملاً در چرخه تصمیم‌سازی جایگاه مؤثر خود را از دست بدهد. بسیاری از تصمیمات نرم‌افزاری، بدون ارجاع به این نقشه راه و بدون هم‌سویی با چارچوب‌های استاندارد بین‌المللی اتخاذ می‌شوند؛ در نتیجه، زیست‌بوم سلامت دیجیتال کشور نه‌تنها به سمت انسجام حرکت نمی‌کند، بلکه در معرض خطر تکثر معماری، ناسازگاری داده‌ها و عدم قابلیت تبادل میان سامانه‌ها قرار گرفته است.
- از منظر مدیریتی، این گسست به معنی شکست در ترجمه سیاست به عمل است؛ جایی که سیاست‌گذار به جای هدایت مسیر صرفاً به دنبال مدیریت پروژه‌هاست. در چنین فضایی، مرکز مافا به جای ایفای نقش مرجع ملی در حکمرانی داده‌های سلامت، به سطحی اجرایی تنزل یافته است که در آن شرکت‌های پیمانکار، عملاً مسیر تصمیمات فنی را تعیین می‌کنند. این روند، خطر از بین رفتن ظرفیت حاکمیتی در حوزه استانداردسازی، نظارت و ارزیابی را در پی دارد و آینده نظام سلامت دیجیتال کشور را از مسیر پیش‌بینی‌شده در نقشه راه، به مسیر غیرقابل‌کنترل و پروژه‌محور سوق می‌دهد.
- تصمیم‌ها به جای تحلیل سیستمی، بر پایه‌ی ضرورت‌های روزمره گرفته می‌شوند.
۴.۲) فرسایش سرمایه‌ی فکری
تکرار تجربه‌ی بی‌اثر شدن متخصصان، منجر به خروج تدریجی آنان از حلقه‌ی همکاری فعال می‌شود. این فرسایش، نه‌فقط یک زیان فردی بلکه اتلاف سرمایه‌ی دانشی ملی است (سرمایه‌ای که بازتولید آن در نظام سلامت ممکن است سال‌ها زمان ببرد.)
۴.۳) تضعیف فرآیند یادگیری نهادی
تحول دیجیتال نیازمند یادگیری مستمر است، اما وقتی صدای متخصصان شنیده نمی‌شود، نهاد حاکمیتی از چرخه‌ی یادگیری خارج می‌شود و به‌جای رشد، دچار تکرار تصمیم‌های ناکارآمد می‌گردد.
۵) تحلیل فرهنگی: احترام صوری، مشارکت صوری‌تر
در فرهنگ سازمانی سنتی، احترام ظاهری جایگزین مشارکت واقعی می‌شود. افراد باتجربه حتی با عبارات و استعاراتی چون «استاد»، «پیشکسوت» یا عناوین تشریفاتی مثل «مشاور ارشد» خطاب می‌شوند، اما در واقع از حلقه‌ی سیاست‌گذاری کنار گذاشته می‌شوند. این رویکرد، با اصول مدیریت دانش و طراحی مبتنی بر شواهد در تضاد کامل است.
در سطح کلان، چنین فرهنگی موجب می‌شود که:
- تصمیمات بر اساس سلسله‌مراتب اداری اتخاذ شود، نه بر مبنای دانش تخصصی؛
- سازمان‌ها نتوانند از تجربه‌ی افراد به‌عنوان منبع یادگیری استفاده کنند؛
- و نظام سلامت دیجیتال در وضعیت «توسعه‌ی ظاهری» باقی بماند.
۶) نشانه‌های ساختاری در نظام سلامت
در تحلیل ساختار اداری حوزه‌ی فناوری اطلاعات سلامت کشور می‌توان چند نشانه‌ی مشخص از این پدیده مشاهده کرد:
- تمرکز بیش از حد اختیارات در سطح مدیران ستادی و فقدان تقسیم مسئولیت واقعی
- ابهام در تعریف نقش‌های مشاوره‌ای و فقدان نظام ارزیابی عملکرد برای مشاوران
- ابلاغ‌های تشریفاتی به‌جای طراحی ساختارهای مشارکتی واقعی، کمیته‌های فنی واقعی و غیره
- حذف تدریجی حلقه‌های تخصصی تصمیم‌سازی مانند کمیته‌های استاندارد، داده، معماری و ارزیابی
- پیامد اجتماعی درون‌سازمانی مبنی بر قدرت‌گرفتن کم‌سوادان و انحراف برنامه‌ای
- یکی از آفات مستقیم حذف تدریجی متخصصان واقعی از چرخه‌ی تصمیم‌سازی، قدرت‌گیری تدریجی نیروهای کم‌دانش اما پرادعا در ساختار اداری است. در فضای فقدان شفافیت دانشی، معیار پیشرفت به‌جای دانش و تجربه‌ی مستند، به مهارت‌های ظاهری، خودنمایی و جلب رضایت اداری تغییر می‌کند. ویژگی‌های معمول این گروه‌ها عبارت‌اند از:
- خودشیفتگی سازمانی: تلقی شخصی از تخصص بدون پشتوانه‌ی واقعی دانشی؛
- نمایش‌گرایی مدیریتی: تمرکز بر تولید گزارش‌های ظاهراً جذاب به جای خروجی واقعی؛
- جهت‌دهی انحرافی به پروژه‌ها: سوق دادن برنامه‌های ملی به مسیرهایی که با اهداف کلان مغایرت دارند اما برای نمایش موفقیت کوتاه‌مدت مفیدند؛
- تکثیر تصمیم‌های سلیقه‌ای: حذف فرآیندهای کارشناسی و جایگزینی قضاوت‌های شخصی به‌جای تحلیل داده‌محور
در چنین شرایطی، سلامت الکترونیک از مسیر علمی خود منحرف می‌شود و به‌جای تحقق اهداف نظام سلامت، به صحنه‌ی رقابت‌های اداری و شخصی تبدیل می‌گردد. نتیجه‌ی نهایی، تولید انبوه پروژه‌های نمایشی بدون اثر نظام‌مند و از دست رفتن فرصت‌های واقعی تحول دیجیتال است.
¢ واگذاری نانوشته‌ی اقتدار فنی به مجریان پروژه‌ها
در ادامه‌ی فرآیند تضعیف کارشناسی در ساختار حاکمیتی، پدیده‌ای نگران‌کننده در سال‌های اخیر شکل گرفته است و آن هم اشراف روزافزون شرکت‌ها و پیمانکاران نرم‌افزاری بر تصمیم‌های فنی و معماری ملی در مقابل بدنه‌ی کارشناسی تضعیف‌شده‌ی مرکز مافا وزارت بهداشت است.
این وضعیت، در ظاهر با برون‌سپاری تخصصی توجیه می‌شود امّا در واقع نوعی انتقال غیررسمی حاکمیت فنی و دانشی از نهاد حاکمیتی به بخش خصوصی مجری است که طبیعتاً بیشتر در پی بیشینه کردن منافع تجاری خود است تا پیگیری حقوق اساسی شهروندان یا اعمال حاکمیت منطقی و بهینه در نظام سلامت کشور. در ادامه به سه مورد از پیامدهای مستقیم این روند اشاره می شود هر چند آفات بسیار بیشتری بر آن مترتب است:
1) افت کیفیت و انحراف از استانداردهای ملی و بین‌المللی: هنگامی که نظارت فنی مستقل و آگاه از استانداردهای جهانی (مانندHL7 FHIR، ISO/TC215 یا استانداردهای امنیت داده‌های سلامت) تضعیف شود؛ شرکت‌های مجری معمولاً راه‌حل‌های کوتاه‌مدت، غیرقابل توسعه و ناسازگار با الزامات آینده ارائه می‌کنند و نتیجه آن ایجاد سامانه‌هایی است که ظاهر کاربردی دارند ولی در عمل، فاقد یکپارچگی، امنیت و انطباق واقعی با معماری ملی‌اند. (مثال‌های متعددی از این موضوع می‌توان زد ولی در حوصله این مقال نمی‌گنجد)
2) تعارض منافع پنهان و زمینه‌ی فساد مالی اداری: وقتی نهاد ناظر فنی ضعیف است، خطوط میان «نقش سیاست‌گذار»، «کارفرما» و «پیمانکار» مبهم می‌شود. در چنین شرایطی، تصمیم‌های فنی ممکن است تحت تأثیر منافع اقتصادی مجریان قرار گیرد؛ از تعیین دامنه‌ی پروژه گرفته تا پذیرش مستندات و ارزیابی کیفیت. این وضعیت به‌صورت ساختاری، بستر بروز فساد دانشی و مالی را فراهم می‌کند؛ فسادی که نه لزوماً از طریق تخلف مستقیم، بلکه از راه جهت‌دهی تصمیم‌ها به نفع مجری رخ می‌دهد.
3) تضعیف مشروعیت تخصصی مرکز: وقتی کارشناسان مرکز در برابر تیم‌های فنی شرکت‌ها دست پایین داشته باشند، نقش مرکز از «مرجع تخصصی و تنظیم‌گر» به «ناظر شکلی» تقلیل می‌یابد. در سطح ملی، این امر باعث می‌شود سایر دستگاه‌ها و نهادهای مرتبط نیز مرکز را به‌عنوان مرجع بی‌قدرت یا غیرتخصصی تلقی کنند، و هم‌افزایی نهادی در حوزه‌ی سلامت دیجیتال عملاً از بین برود. در مجموع، استمرار این روند می‌تواند منجر به شکل‌گیری چرخه‌ای شود که در آن هرچه توان کارشناسی حاکمیتی کمتر می‌شود، نفوذ پیمانکاران بیشتر می‌گردد و هرچه نفوذ پیمانکاران بیشتر شود، امکان بازسازی توان کارشناسی کمتر می‌شود. این چرخه‌ی معیوب، اگر اصلاح نشود، بنیان حاکمیت داده سلامت کشور را به خطر می‌اندازد؛ چه بسا که تا کنون به میزان زیادی انداخته است!
۷) پیامد کلان: توقف تحول در مرز نرم‌افزار
تحول دیجیتال سلامت زمانی معنا دارد که به تحول نهادی و مدیریتی نیز منجر شود و یکی از آسیب‌های بنیادین در مسیر توسعه نظام سلامت دیجیتال کشور، فروکاستن مفهوم «تحول دیجیتال» به «توسعه یا استقرار نرم‌افزار» است. در چنین شرایطی، حرکت نظام سلامت از الگوی سنتی به الگوی داده‌محور و هوشمند، در همان سطح ابزار متوقف می‌ماند و هیچ تغییر واقعی در ساختار تصمیم‌سازی، جریان داده، یا حکمرانی اطلاعات رخ نمی‌دهد.
زمانی که نگاه مدیریتی به فناوری اطلاعات صرفاً در قالب تولید سامانه‌ها، داشبوردها و اپلیکیشن‌ها تعریف شود، آنچه شکل می‌گیرد بیشتر نوعی اتوماسیون ظاهری است تا تحول دیجیتال واقعی. فرآیندهای قدیمی و ناکارآمد در قالبی نو بازتولید می‌شوند، امّا منطق تصمیم‌گیری، الگوی پاسخگویی و زنجیره جریان داده همچنان بر پایه همان الگوی اداری و عمودی پیشین باقی می‌ماند. در نتیجه، فناوری به جای آنکه نیروی محرکه اصلاحات ساختاری باشد، به پوششی فناورانه بر وضع موجود تبدیل می‌شود.
در این وضعیت، نهادهای حاکمیتی مانند مرکز مافا به تدریج نقش مرجعیت تنظیم‌گری و راهبری خود را از دست داده و به ناظر اجرایی پروژه‌های نرم‌افزاری تقلیل می‌یابند. چنین تغییری نه‌تنها موجب کاهش عمق راهبری فنی و علمی نظام می‌شود بلکه با انتقال تدریجی طراحی معماری داده و تصمیمات فنی به شرکت‌های پیمانکار، وابستگی بلندمدت به مجریان بیرونی را نیز تشدید می‌کند. این امر نهایتاً منجر به شکل‌گیری چرخه‌ای می‌شود که در آن شرکت‌های مجری از قدرت دانشی و فنی بیشتری نسبت به بدنه کارشناسی حاکمیتی برخوردارند و همین عدم توازن دانشی، مسیر تحول را از اهداف ملی به منافع تجاری کوتاه‌مدت منحرف می‌سازد.
پیامد چنین وضعیتی، توقف تدریجی «تحول دیجیتال» در همان نقطه‌ای است که باید تازه آغاز شود؛ یعنی مرز میان نرم‌افزار و نظام تصمیم‌گیری. به جای آنکه داده‌های سلامت در خدمت سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد، تحلیل کارایی، یا بهبود کیفیت خدمات قرار گیرند، به ورودی‌هایی برای تولید گزارش‌های نمایشی و خروجی‌های صوری تبدیل می‌شوند. تحول دیجیتال به جای اینکه فرایند بازمهندسی ساختارهای نهادی باشد، به نمایش توسعه فناوری فروکاسته می‌شود. در نهایت، می‌توان گفت که در چنین مدل مدیریتی، سلامت دیجیتال از روح تحول تهی می‌شود. نرم‌افزارها ساخته می‌شوند، داشبوردها افتتاح می‌گردند، اما ظرفیت یادگیری سازمانی، اصلاح فرآیندها، و ارتقای شفافیت تصمیم‌ها تقویت نمی‌شود. توقف تحول در مرز نرم‌افزار یعنی داشتن فناوری بدون تفکر داده‌محور، داشتن ابزار بدون حکمرانی و حرکت بدون جهت تحول‌ساز؛ وضعیتی که در بلندمدت می‌تواند به ضدتحول تبدیل شده و منابع انسانی و مالی نظام سلامت را در مسیری فرسایشی مستهلک کند.
۸) توصیه‌های سیاستی برای اصلاح روند
بازطراحی نظام مشاوره‌ای: ایجاد طبقه‌بندی روشن برای نقش‌های مشاوره‌ای (مشاور فنی، راهبردی، سیاستی) و تعریف دقیق اختیارات هر سطح
استقرار مدل‌های مشارکت واقعی: استفاده از گروه‌های کاری تخصصی با اختیار واقعی تصمیم‌سازی در سطح فنی و استانداردسازی
ایجاد نظام ارزیابی عملکرد برای ابلاغ‌ها: هر ابلاغ باید دارای اهداف قابل سنجش، زمان‌بندی و شاخص‌های خروجی باشد
تمرکز بر شفافیت دانشی: مستندسازی تصمیمات، دلایل رد یا پذیرش پیشنهادهای فنی و انتشار آنها برای نهادینه‌سازی یادگیری نهادی
تقویت فرهنگ سازمانی یادگیرنده: ترویج رویکرد «احترام از طریق استفاده از دانش» به‌جای احترام صوری بدون اثرگذاری
۹) جمع‌بندی
پدیده‌ی بی‌اثر‌سازی ظرفیت‌های دانشی اگرچه ظاهراً آرام و محترمانه رخ می‌دهد امّا از درون، بنیان تحول دیجیتال در نظام سلامت را تضعیف می‌کند. وقتی سازمانی به جای یادگیری از نخبگان و متخصصان، صرفاً آنان را به عنوان نماد یا تشریفات معرفی کند، نتیجه‌اش رشد فناوری بدون تحول نهادی است. (وضعیتی که هزینه‌ی آن نه‌فقط اتلاف منابع، بلکه از دست رفتن فرصت تاریخی برای دیجیتالی‌سازی واقعی نظام سلامت است).
"... وَالسَّلَامُ عَلَى مَنِ اتَّبَعَ الْهُدَى" من خلال أحسن البيان (القرأن عظیم)