---- این مقاله تلاشی است برای توصیف :

• روش های استنتاج واستخراج تشخیص بالینی
• نقش تشخیص در مراقبت بالینی

مقدمه

استنتاج تشخیص نقش محوری در طبابت بالینی بازی می کند و می تواند به عنوان فرایند تجزیه و تحلیل و تفسیر داده های بالینی که منجر به نتیجه گیری در خصوص وضعیت سلامت یک فرد می شود، تعریف گردد. این نتیجه گیری ممکن است در قالب یکی از موارد زیر خود را نشان دهد :

الف ) تصدیق وضعیت طبیعی (یعنی که بیمار سالم است!)

ب ) انحراف از وضعیت طبیعی (بیمار، در رفاه و خوب نیست)

ج ) یک موجودیت بیماری و ویژگی های همراه آن

نقش تشخیص

وظیفه استخراج تشخیص یک جایگاه مرکزی در زنجیره فرایندهای مراقبت بالینی از بیمار و گردش کار بالینی اشغال می کند.

مراقبت بالینی از بیمار به مثابه یک سری فرایندها یا گامهای پشت سر هم و تعاملی پیش می رود:

1.     ایجاد، گردآوری و تجمیع داده درباره بیماری و بیمار

2.     تجزیه و تحلیل و تفسیرداده ها برای تعیین تشخیص و احتیاجات بیمار

3.     برنامه ریزی مراقبت

4.     درمان

5.     بازنگری پیشرفت بیماری

6.     نظارت و مانیتورینگ اثرات درمان

7.     بازنگری در تشخیص و طرح مراقبت

8.     ارزیابی نتیجه

9.     تداوم مراقبت یا ترخیص نهایی مورد (بیمار)

دورنمایی از زنجیره و ارتباطات این فرایندهای مراقبت بالینی از بیمار در نمودار گردش کار (یا مسیر بحرانی) زیر آمده است. این گردش کار ژنریک بسته به نوع بیمار نیاز به تعدیل و تغییراتی دارد.

شکل 1 : الگوریتم ژنریک فرایند بالینی

 

قرار دادن تشخیص در مراقبت بالینی از بیمار

تشخیص، نقشی محوری در طبابت بالینی ایفا می کند و بیانگر نیازهای بیمار بر این اساس است که با کدام تصمیمات ادامه مدیریت بیمار انجام می شود.

روش تعیین کردن تشخیص

کلینیسین، تشخیص بیمار را با استنتاج (به عنوان مثال تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها در خصوص تضاهرات گوناگون بیماری در بیمار و مقایسه آن با معلوماتی که در مورد آن بیماری می داند از جمله دانش مرجعی که در این باره وجود دارد) تعیین می کند.

به منظور استخراج تشخیص ، کلینیسین داده ها را را با توجه به گامهای زیر تجزیه و تحلیل می کند:

 I.           ارزیابی مقادیر داده مثلاً مفید بودن و قابل اعتماد بودن آن ها

II.          تنظیم، جمع آوری، ترتیب و گروه بندی داده ها و ارائه آنها به صورت ساختاری در قالب متن، گرافیک و یا جداول

III.        خلاصه سازی اطلاعات

کلینیسن سپس داده های موجود را با استفاده از یک یا همه روش های زیرتفسیر می نماید:

            الف ) تطبیق الگوی تظاهرات در بیمار با واقعیت ها (شواهد، معیارها) در مورد بیماری

            ب ) کشف علت و معلول بر اساس دانش علمی پایه به ویژه آناتومی، فیزیولوژی، بیوشیمی، روانشناسی و آسیب شناسی

            ج ) رسیدن به یک نتیجه گیری بر اساس یک یا هر دو روش ذیل الذکر:

·        مقایسه الگوی تظاهرات در بیمار با تجارب قبلی کلینیسین یا خرد جمعی انتشار یافته

·        لحاظ یک احتمال (تز یا تئوری) و تلاش برای اثبات یا رد آن مبتنی بر معیارهای تشخیصی

یک تشخیص خوب، ویژگی های زیر را داراست :

   i.     دقت

  ii.     کامل بودن

 iii.     اولویت

پیچیدگی های فرایند تولید یا فرموله کردن یک تشخیص متعاقباً  مورد بحث و بررسی قرار می گیرد.

دقت تشخیص

دقت تشخیص مناسب بودن درمان انتخاب شده را تعیین خواهد نمود. پس هنگامی که یک تشخیص مستند می شود، این ضروری است که کلینیسن سطح دقت یا درجه اطمینان آن را  قید نماید.

توانایی استنتاج یک تشخیص دقیق به کامل بودن، مرتبط بودن، کیفیت و دقت (عینی در مقابل ذهنی) داده های موجود بستگی دارد. بطور کلی، سطح دقت به محاذاتی که اطلاعات بیشتر و بیشتردر دسترس قرار می گیرد بهبود پیدا می کند. واژگانی توصیفی از جمله موقت (provisional)، در حین کار (working)، فرضی (presumptive) و قطعی (definitive) در حقیقت این درجه اطمینان را توصیف می کنند.

توصیف گر "نهایی" (final) اشاره به تشخیصی دارد که در پایان یک ویزیت گذاشته می شود و درجه اطمینان آن را منعکس نمی کند.

داده های عینی (OBJECTIVE) و ذهنی (SUBJECTIVE)

داده هایی که در خصوص بیمار وجود دارند عبارتند از :

1.     علائم تجربه شده و اظهار یافته توسط بیمار

2.     نشانه های کشف شده توسط ارائه کننده مراقبت

3.     مشاهدات صورت گرفته توسط ارائه کنندگان واجد صلاحیت مراقبت

4.     پارامترهای اندازه گیری شده توسط تجهیزات مانیتورینگ

5.     نتایج تست های بالینی

6.     آزمون های روان شناسی

7.     مطالعات تصویربرداری

8.     تست های فیزیولوژیک

9.     تست های آزمایشگاهی

·        بیوشیمی

·        ایمونولوژی

·        میکروب شناسی

·        خون شناسی

·        سیتولوژی و آسیب شناسی بافتی

اطلاعاتی که بیمار می دهد ذهنی بوده ولی اهمیت دارند چرا که تجارب فردی مشتمل بر رویدادهای گذشته ای را که از هیچ منبع دیگری نمی توان به دست آورد را توصیف می کنند. بیمار همچنین آنچه را که در خصوص مشکل و نیازهایش فکر می کند اظهار می دارد. اطلاعاتی که از افرادی که از بیمار مراقبت می کنند یا با او زندگی یا کار می کنند یا در جریان نزدیک مشکل پیش آمده هستند بدست می آید می تواند بسیار سودمند باشد؛ اما کلینیسین باید آگاه باشد که اطلاعات به دست آمده ذهنی بوده و اغلب ناکافی بوده و ممکن است خیلی قابل اعتماد نباشند.

به دنبال آن، کلینیسین روش های قابل اعتمادتری را برای گردآوری داده هایی بکار می گیرد که به وی اطلاعات عینی بدهد از جمله مشاهده مستقیم و آزمایشات. آزمایشاتی استفاده می شوند که اطلاعات اختصاصی در ارتباط با یک بیماری می دهند تا تشخیص شفاف گردد که اصطلاحاً بررسی های تشخیصی نامیده می شوند. معمولاً با پیشرفت مراقبت ها، تشخیص بطور فزاینده ای دقیق تر می گردد. از این رو در آغاز، کلینیسین ممکن است تشخیص را در قالب مجموعه ای از علائم یا نشانگان یا کلاس کلی بیماری مستند نماید. در یک بخش مؤخر اپیزود مراقبت، اغلب این امکان وجود دارد که تشخیص، واضح تر و در قالب یک بیماری مشخص قید شود.

سطح دقت

برای کلینیسین لازم است که تشخیص را با درجه اطمینان یا سطح دقت آن تعریف کرد زیرا این امر بر انتخاب گام های بعدی در روند مراقبت تاثیر می گذارد. این موضوع مستلزم کسب اطلاعات بیشتر از بررسی ها، نظارت و مانیتورینگ و ارزیابی مجدد است. درمان برای رفع علائم، اصلاح اختلالات فیزیولوژیک و ناراحتی های روانی و اجتماعی باید حتی قبل از تشخیص دقیق انجام شود. درمان قطعی باید تا آنجا که ممکن است  به تعویق بیفتد تا بر اساس تشخیص دقیق انجام شود؛ با این وجود گاهی اوقات لازم است ابتدا درمان قطعی بر اساس تشخیص فرضی و علیرغم فقدان دقت شروع گردد.

اگرچه از اصطلاحات زیادی استفاده می شود ولی اساساً دو سطح اصلی دقت تشخیص وجود دارد:

A. تشخیص موقت (تشخیص موقت، حین کار، فرضی یا افتراقی)

B. تشخیص قطعی (تشخیص پس از بررسی ها، تشخیص پس از عمل، تشخیص هیستوپاتولوژیک، تشخیص بعد از مرگ)

 

تشخیص افتراقی

زمانی که تشخیص، نامطمئن است احتمالات ممکن در قالب تشخیص های افتراقی فهرست می شود که می تواند به دو روش متفاوت خود رانشان دهد:

            الف ) ناخوشی هایی که می تواند علت مجموعه علائم یا نشانگان حال حاضر بیمار باشد.

            ب ) طیفی از بیماری های جایگزین

توجه داشت که در هر دو مورد، این ها احتمالات یا تئوری هایی هستند که باید اثبات شوند.

 

تشخیص موقت

تشخیص موقت (Provisional) چیزی است که کلینیسین به عنوان محتمل ترین تشخیص (مثلاً افتراقی) در نظر می گیرد. واژه موقت، اشاره به گذرا (interim) یا موقتی (temporary) بودن ماهیت این تشخیص دارد چرا که پیش از رسیدن به یک تشخیص قطعی تر، این تشخیص مبتنی بر آخرین داده های تجمیع شده و لیکن ناکافی تا کنون است. به طور مرسوم، تشخیصی که پس از اقدامات اولیه انجام می شود (گرفتن تاریخچه، معاینه فیزیکی و تست های بالینی ساده) به عنوان تشخیص موقت در نظر گرفته می شود.

هنگامی که از تشخیص موقت به عنوان مبنایی برای مدیریت بالینی یک بیمار استفاده می شود، اغلب به عنوان تشخیص حین کار تعریف می گردد. با گذشت زمان، به محاذاتی که تشخیص روشن تر می شود، تشخیص حین کار نیز تغییر می کند.

 

تشخیص فرضی

تشخیص فرضی (Presumptive) تشخیصی است که کلینیسین برای شروع درمان قطعی بکار می برد علیرغم اینکه نمی تواند به یک تشخیص قطعی برسد. تصمیم برای شروع درمان قطعی بعد از لحاظ بیشترین احتمال تشخیصی که نهایتاً درست است گرفته می شود به ویژه هنگامی که درمان نسبتاً امن است ولی تأخیر در مداخله ممکن است به عوارض جدی منجر شود. برنامه درمانی باید به عنوان یک طرح پیش فرض در نظر گرفته شود و در اسرع وقت که تشخیص قطعی تر  می گردد تغییر یابد. پزشک و بیمار هر دو باید از ریسک های مترتب بر آن آگاه باشند.

 

مجموعه های علائم و نشانگان (سندرم)

دقت تشخیص در هر زمان بستگی به کفایت و قابل اعتماد بودن داده های موجود دارد. بنابراین کلینیسین مجاز است تشخیص را در قالب مشکلات تندرستی فرد، مجموعه علائم، نشانگان، گروههای وابسته تشخیصی (DRGs) یا حالات بیماری مستند کند. منطقی نیست که کلینیسین تشخیص را به عنوان یک موجودیت بیماری خاص قید نماید در حالی که حقایق کافی برای اثبات آن وجود ندارد.

یک مجموعه علامت، ترکیبی از علائمی است (آنچه که بیمار تجربه می کند)  که بر اساس یک الگوی خاص و در زمینه یک سناریوی خاص که تیپیک یک مشکل سلامتی است رخ داده اند.

نمونه هایی به خوبی شناخته شده از آن عبارتند از سوء هاضمه (Dyspepsia ) و ترياد شارکو (Charcot’s triad).

در مثال دیگری، سوزش و تکرر ادرار، فوریت (Urgency) ، درد در ناحیه بالای عانه و ادرار تیره می تواند به عنوان سیستیت (Cystitis) شناخته شده که توصیفی از التهاب مثانه یا پیشابراه است. این ممکن است به معنای عفونت باکتریایی نباشد، گرچه عفونت احتمالاً شایعترین علت این مجموعه علامت است. هنگامی که یک علامت مهم با یافته های دیگر اندک وجود دارد، خود علامت را می توان به عنوان تشخیص عنوان گردد به عنوان مثال تب با منشأ ناشناخته (FUO) یا حملات غش کردن (Fainting).

در زمینه این بحث، یک سندرم به مجموعه ای تیپیک یا الگویی از تظاهرات (گروهی از علائم و نشانه ها و نتایج آزمایشگاهی) مرتبط با بیماری اطلاق می گردد که نواحی خاصی از بدن یا یک سیستم فیزیولوژیک را تحت تأثیر قرار می دهند. سندرم، تظاهرات معمول بسیاری از بیماری های ممکن می تواند باشد (مثلاً یرقان انسدادی، اختلال انعقادی و خونریزی گوارشی فوقانی).

در مثال دیگری واژه حمله صرعی یا تشنج اشاره به یک نشانگان (سندرم) دارد و به عنوان "خوشه ای از تشنجات، سایر علائم، نشانه های فیزیکی و یافته های آزمایشگاهی تعریف می شود که به شیوه ای غیر عادی مرتبط است" این لزوماً بدان معنی نیست که بیمار بیماری صرع (Epilepsy) دارد.

اگر مجموعه ای از تظاهرات برای یک بیماری خاص منحصر به فرد است، دیگر سندرم در معنای دقیق کلمه نیست. اصطلاح سندرم در این موارد به یک بیماری خاص اشاره می کند (به عنوان مثال سندرم داون، سندرم تونل کارپال).

تشخیص سَندرومیک

مستندسازی تشخیص موقت به شکل مجموعه های علائم یا سندروم های بالینی یا کلاس بیماری (تشخیص سَندرومیک) پذیرفتنی است و باید تشویق شود. بیماری های واقعی که ممکن است باعث ایجاد این سَندروم یا عوارض جانبی شوند، به عنوان تشخیص افتراقی شناخته می شوند. همچنین تشخیص افتراقی می تواند لیستی از سَندروم ها باشد تا بیماری های خاص.

 

·        تشخیص موقت به عنوان یک سَندروم با موارد افتراقی در علت احتمالی آن است

روش قید کردن تشخیص افتراقی

 

مثال 2 یک سندرم را نشان می دهد که یک ارائه معمول از انواع بیماری های مشابه است. بیماری تصلب شرایین (Atherosclerosis) عروق کرونری قلب و ترومبوز ناشی از آن، باعث درجات مختلفی از ایسکمی حاد میوکارد می شود. صرفاً بر اساس علائم و نشانه ها به تنهایی (درد قفسه سینه، تاکی کاردی و تاکی پنه) بیماری را می توان سندرم کرونری حاد نامید. ماهیت واقعی شدت ایسکمی و آسیب های ناشی از آن با یافته های الکتروکاردیوگرافی و سطوح مختلف آنزیم های آزاد شده در جریان خون تعیین می شود. تفاوت در پاتولوژی و تظاهرات به اندازه کافی قابل توجه است که آنها را به عنوان انواع مختلف بیماری های مشابه و با نام های متفاوت ( سکته قلبی همراه با بالا رفتن قطعه ST یا STEMI، Non- STEMI ، آنژین ناپایدار و آنژین صدری) در نظر گرفت.

هر کدام از این انواع بیماری، برنامه های مراقبتی و پروتکل های درمانی متفاوتی را ایجاب می کند. در مثال 1 وجود علائم تغییر زرد رنگ پوست، ادرار چای رنگ، خارش، پیدا کردن زردی عمیق، افزایش بیلی روبین کونژوکه سرم و افزایش سطح آلکالین فسفاتاز سرم ممکن است به عنوان زردی انسدادی نامیده شود. تشخیص افتراقی، فهرستی از بیماری های مختلفی است که می توانند به شکل مشابهی علائم خود را نشان دهند. تشخیص بیماری واقعی زمانی میسر می شود که بررسی های بیشتری از جمله آزمایشات بیوشیمیایی و ایمونولوژیک، بررسی های سونوگرافی به همراه کلانژیوگرام اندوسکوپیک برگشتی (ERCP) یا کلانژیوگرام سی تی اسکن انجام شود.

 

تشخیص افتراقی برای سندرم کرونری حاد

روش دیگر مستند سازی تشخیص افتراقی این است که تشخیص موقت و سپس فهرستی از بیماری های متمایز دیگر را به عنوان تشخیص افتراقی ارائه دهیم. در اینجا، کلینیسین ، بیماری خاصی که محتمل ترین است را به عنوان تشخیص موقت انتخاب می کند و بیماری های خاص (موجودیتهای پاتولوژیک) دیگری را به ترتیب نزولی احتمال به عنوان تشخیص افتراقی فهرست می نماید. با توجه به این رویکرد، تشخیص موقت در واقع یکی از تشخیص های افتراقی است. پزشک احتمالاً این فهرست را بر اساس یک مجموعه علامت یا سَندروم که در ذهن دارد ایجاد می کند.

 

تشخیص افتراقی به عنوان فهرستی از بیماری های ممکن

اگر چه بسیاری از کلینیسین ها ترجیح می دهند یک بیماری خاص را به عنوان تشخیص موقت عنوان کنند این موضوع خیلی قابل توصیه نیست و ممکن است دیگران را گمراه کند و گمان ببرند که یک تشخیص قطعی گذاشته شده است. آنها ممکن است بجای در پیش گرفتن یک طرح مراقبت تجربی (tentative)، بیمار را بر اساس یک تشخیص فرضی درمان کنند.

آنها ممکن است پس از درمان بیمار با توجه به پیش فرض، به جای برنامه پیشگیری اولیه. تشخیص موقت تنها در صورتی باید به عنوان یک بیماری خاص ثبت شود که علائم و نشانه های تظاهر یافته، منحصر به آن بیماری است یا نتایج مثبت بررسی های تشخیصی اختصاصی برای آن بیماری خاص به دست آمده است.

 

تشخیص افتراقی به عنوان لیستی از بیماری های ممکن

 

در مثال 2، علیرغم آن که بیماری خاصی به عنوان تشخیص موقت قید شده است، پزشک نشانگانی متشکل از درد در پایین سمت راست شکم ، تهوع، استفراغ، تب و حساسیت در گودی ایلیاک راست در نظر دارد. به طور مرسومی، پزشکان از واژه "آپاندیسیت حاد" برای تشخیص موقت استفاده می کنند، علیرغم اینکه می دانیم که این می تواند یکی از مشکلات لیست شده باشد؛ آپاندیسیت حاد تنها یکی از احتمالات است. نوع بیماری هایی که به عنوان تشخیص افتراقی عنوان می شود، بستگی به وجود علائم و نشانه های معین، توزیع ناحیه دردناک و حساس به لمس و جنسیت بیمار دارد.

تشخیص آپاندیسیت حاد بعد از عمل جراحی میسر است. در مثال 1، علائم و نشانه ها (ویزینگ ، نفس تنگی، تندی تنفس و خس خس سینه یا Rhonchi) می تواند مربوط به بیماری های گوناگونی باشد. ارائه دهنده مراقبت باید ذهنی باز در لحاظ احتمالات ممکن داشته باشد. شاید بهتر باشد تشخیص موقت، انسداد حاد مجاری تنفسی تحتانی (در قالب یک سندروم) قید شود.

تا همین اواخر، تشخیص آپاندیسیت حاد بر وجود مجموعه ای از علائم و نشانه های تیپیک استوار بود. اما اکنون بیماران

تا همین اواخر، تشخیص آپاندیسیت حاد مبتنی بر وجود مجموعه ای از علائم و نشانه های تیپیک بود.  با این حال، در حال حاضر وقتی که مجموعه علائم تنها شامل درد و شاید تهوع است بیماران در مراحل اولیه بیماری قرار می گیرند. مجموعه علائم را شاید بتوان " سندروم درد شکمی (در پایین یا وسط شکم)" نامید. نشانه ها و علائم، کمتر کلاسیک هستند و بنابراین برای دستیابی به تشخیص درست لازم است که بیشتر تحت نظر قرار گیرد و مشاوره و بررسی های بیشتری (مانند سونوگرافی، سی تی اسکن) ممکن است ضروری باشد.

مواردی وجود دارد که تشخیص تنها با اتکا به تاریخچه و علائم روشن است. بنابراین در این حالت نام بردن از احتمالات دیگر ضرورتی ندارد.

 

مثالی از تشخیص موقت مستند شده در قالب یک بیماری خاص

 

شاخص گمانه زنی

تنها زمانی یک بیماری در فهرست تشخیص های افتراقی قرار می گیرد که یک احتمال قابل توجه برای اینکه بیماری واقعی باشد برای آن قائل باشیم. به هر حال، این هم درست است که اگر کلینیسین به دنبال علامت یا نشانه ای نباشد یا بررسی بیشتری را انجام ندهد، اطلاعاتی برای اینکه تشخیص دیگری مطرح شود در دست نخواهد بود. در شرایط خاصی، یک پزشک متخصص (با قدرت گمانه زنی بالا) تشخیص خاصی را در نظر می گیرد؛ گرچه این تشخیص غیر معمول یا بعید است. این شرایط با لحاظ موارد دیگری است از جمله :

  I.            عوامل اپیدمیولوژیک (اندمیک بودن بیماری به عنوان مثال مسافرت فرد به یک ناحیه اندمیک برای آن بیماری)

II.            زمینه و استعداد قبلی مثلاً سابقه خانوادگی، عوامل خطر

III.          تظاهرات عجیب و غریبی که به یک بیماری شایع نمی خورد (به عنوان مثال بیمار بیشتر از حد انتظار بدحال باشد یا برای بیماری مشکوک، حالش خوب تر به نظر برسد)

مشکوک بودن به احتمال یک تشخیص خاص باید هشداری برای پزشک برای تحت نظر گرفتن علائم و نشانه های نوظهور و یا انجام یا درخواست آزمایشات مناسب باشد. قرار دادن یک بیماری در لیست تشخیص افتراقی سطح هشدار را افزایش می دهد.

مرسوم است به منظور تمایز، تشخیص های موقت / حین کار با مستند سازی جداگانه ای از تشخیص افتراقی صورت می گیرد. کلینیسین باید آگاه باشد که این تشخیص، هنوز یک تشخیص جایگزین است و بیمار ممکن است این بیماری را داشته یا نداشته باشد. "برچسب" تشخیصی نباید باعث شود تلاش بیشتری در جهت دستیابی به تشخیص دقیق تری انجام نگردد. ممکن است به نقطه ای برسیم که با ثبت داده های کافی در خصوص بیمار، تشخیصی که ابتدا به عنوان یکی از تشخیص های افتراقی در نظر گرفته شده بود به عنوان تشخیص صحیح  اثبات شود و جایگزین تشخیصی شود که قبلاً به عنوان تشخیص حین کار ثبت شده بود.

 

تشخیص قطعی

اصطلاح تشخیص قطعی (Definitive) معمولاً به تشخیصی با درجه بالای احتمال/دقت اطلاق می شود که داده های در دسترس کافی، دقیق و مرتبطی از آن پشتیبانی می کند. معمولاً داده های تکمیلی دقیق تر از محل های زیر به دست آمده است :

a)    نتایج بررسی ها و روش های تشخیصی شامل مطالعات تصویربرداری، آزمایشات بیوشیمیایی یا ایمونولوژیک خاص، نشان دادن حضور یک میکروارگانیسم خاص و بررسی سیتولوژیک یا هیستوپاتولوژیک بافت های مشکل دار

b)    نما یا دسترسی بهبود یافته به عنوان مثال از طریق آندوسکوپی، معاینه تحت بیهوشی یا قرار گرفتن در معرض جراحی

c)     ظهور بعدی الگوهای مشخص از علائم و نشانه ها در طول نظارت

d)    پاسخ به درمان خاص

از آن جا که تشخیص رادیولوژیک یا اندوسکوپیک، تشخیص پس از جراحی و تشخیص هیستولوژیک می تواند انواعی از تشخیص قطعی محسوب گردد، هر چه ابزار تشخیصی بیشتری بکار رود می توان نتیجه گیری قابل اعتماد تری در خصوص ماهیت بیماری ابراز داشت. اگر یک تشخیص قطعی حاصل شد، می توان یک برنامه قطعی مدیریت بیمار را پایه ریزی کرد.

 

علم و هنر استنتاج تشخیص

در طبابت، کلینیسین ها دو روش را برای رسیدن به تشخیص پیش می گیرند:

·        تشخیص الگو

·        رویکرد فرضیه ای - قیاسی

 

تشخیص الگو

در این رویکرد، کلینیسین تشخیص را با مقایسه الگوی تظاهرات در بیمار با عوامل اصلی ذیل استخراج می کند :

·        تجربه اندوخته از برخوردهای قبلی

·        دانش تئوریک شناخته شده در خصوص اینکه یک بیماری بخصوص معمولاً چگونه تظاهر می کند.

درس آموخته های ناشی از مواجهه قبلی با بیماری که یک بیماری بخصوص را داشته در حافظه می ماند. زمانی که کلینیسین با مورد مشابهی برخورد کرد یادآوری مبنی بر امکان تشابه تشخیص برایش تداعی می شود. (اغلب نیمه آگاهانه)

بنابراین، یک کلینیسین ارشد با تجارب ممتد در مدیریت تعداد زیادی بیمار، نسبت به فردی که صرفاً دانش تئوری خوبی دارد با احتمال بیشتری می تواند یک مشکل را به درستی تشخیص دهد.

کلینیسین ها در طول تحصیلاتشان در خصوص ارتباط برخی از ترکیب علائم و نشانه ها با بیماری های خاص آموزش می بینند. این باعث می شود آنها به احتمال وجود بیماری های خاصی حساس و آگاه گردند حتی اگر هیچگاه با این بیماری ها برخورد دست اولی نداشته باشند.

هنگامی که تشخیصی به این صورت به دست می آید، کلینیسین باید در شک و تردید باقی بماند و نتیجه گیری خود را تنها به عنوان یک احتمال درنظر بگیرد. او باید فعلاً تشخیص های افتراقی را لحاظ کند و داده های تأیید کننده ای را برای پشتیبانی تشخیصش به دست آورد کند. شايد اين رويکرد، مقدمه ای بر رويکرد فرضیه - قیاس است.

 

رویکرد فرضیه - قیاس

برای رسیدن به یک تشخیص، کلینیسین ها اغلب احتمالات مختلف (سندروم یا بیماری خاص) را مطرح می کنند و سپس سعی می کنند تا تعیین نمایند که آیا اطلاعات بالینی بیمار، به نوبه خود معیارهای تشخیصی هر کدام را برآورده می کند یا خیر.

کلینیسین یک فرضیه اولیه مبتنی بر استنتاجات مشتق از داده های موجود و دانش خود  در زمینه آناتومی، فیزیولوژی، آسیب شناسی و فرآیندهای بیماری (تاریخچه طبیعی بیماری) می سازد. سپس او باید در پی اطلاعات اضافی مورد نیاز برای اثبات یا رد این فرضیه باشد. پس از به دست آوردن اطلاعات بیشتر، ممکن است به اثبات این فرضیه یا طرح فرضیه دیگری برسد.

اطمینان از کمبود و دقت اطلاعات

کفایت و اطمینان از اطلاعات موجود در اختیار کلینیسین بستگی دارد به مهارت مصاحبه، استنباط و بیرون کشیدن نشانه ها، انتخاب روشهای تشخیصی مناسب و تحت نظر گرفتن بیمار.

کلینیسین با پرسش سؤالات درست، اطلاعات مربوط (pertinent) و مرتبط (relevant) را به دست می آورد. داده های حاصل از گرفتن تاریخچه بیمار نشان می دهد که نیاز به کشف نشانه های مورد انتظار است. کلینیسین همچنین با باز نگهداشتن ذهن به هر گونه یافته ای که با فرضیه اول او مطابقت نمی کند توجه می نماید. بعد، استنتاج براساس اطلاعات تکمیلی به دست آمده از یافته های فیزیکی باید یک فرضیه تغییر یافته یا جدید را هدایت کند تا بررسی های مناسب را انتخاب نماید. نتایج آزمایشات و بررسی ها همراه با داده های انباشته می تواند تشخیص را تسجیل کند یا منجر به فرضیه های مختلف شود.

تشخیص قطعی زمانی صورت می گیرد که داده های کافی و دقیق برای تحصیل معیارهای تشخیصی وجود داشته باشد.

 

مهارت ها در تجزیه و تحلیل و تفسیر

کلینیسین، داده ها را به صورت مرحله ای دریافت می کند. در ابتدا، او باید تکلیفش را با داده هایی که ناقص یا با دقت پایین هستند روشن کند. با این حال، ضروری است که نتیجه گیری شود و اقدامات مناسب حتی در این مرحله اولیه صورت پذیرد. داده های خالص، مرتب و ارزیابی شده، تجمیع یافته، یکپارچه و طبقه بندی شده، همگرا و یکپارچه با هدف است که به یک تشخیص بخصوص منجر می شود. کلینیسین این کار را با پیشنهاد (به خود) یک احتمال (فرضیه) انجام می دهد و تلاش می نماید تا اطمینان حاصل کند این فرضیه قابل اعتماد است. این عمل تست فرضیه ممکن است نشان دهد که داده ها کافی نیست و کلینیسین را وادارد تا به دنبال اطلاعات بیشتری باشد.

تجزیه و تحلیل و تفسیر موفقیت آمیز نیاز به یک رویکرد روشمند دارد که با تجربه و سماجت تکمیل می شود.

روش فرضیه – قیاس برای رسیدن به تشخیص

 

معیارهای تشخیصی

احتمالاً شخصیت شرلوک هولمز که توسط سر آرتور کونان دویله خلق شده از هر دو رویکردهای اشاره شده فوق در حل معماهای گوناگون استفاده می کرده است.

کلینیسین ها، به عنوان یک حرفه، حقایق خاصی را به عنوان معیارهای تشخیص کنار هم قرار می دهند که شامل موارد زیر است:

الف ) علائم (Symtoms)

a.     حضور یا فقدان

b.     شدت

c.      ترکیب (خوشه)

d.     ارتباط (اتصال بین یک علامت با دیگری)

e.      توالی

B. نشانه ها (Signs)

a)    حضور یا فقدان

b)    محل (موضعی، منطقه ای، سیستمیک)

c)     ترکیب (خوشه، الگو)

d)    ارتباط (بین علائم، نشانه ها و نتایج آزمایشات)

C. نتایج بررسی ها (Investigations)

a)    تغییر ریخت شناسی(مورفولوژیک) اندامها یا سلولها

•          ماکروسکوپیک (تصویربرداری، آندوسکوپی، لاپاروسکوپی، یافته های عمل جراحی)

•          میکروسکوپیک (هماتولوژی، سیتولوژی، هیستوپاتولوژی)

b)    تغییر کارکردی (فیزیولوژیک)

•          تغییر بیوشیمیایی

•          واکنش ایمونولوژیک

c)     تشخیص میکروارگانیسم های خاص

d)    حضور مارکرها (مارکر تومور و نشانگرهای ایمنی شناسی)

 

متخصصین و سازمان های حرفه ای، معیار های تشخیصی رسمی برای بیماری های مختلف توسعه داده و منتشر کرده اند. آنها معیار های تشخیصی را بر اساس نظارت یا ممیزی بالینی تعداد قابل توجهی از موارد بیماری پایه ریزی نموده اند. معیار خاصی که همیشه اتفاق می افتد به عنوان یک معیار اجباری یا اولیه عمل می کند، یعنی اگر قرار است تشخیص انجام شود باید بیمار حتماً آن معیار را داشته باشد. برخی از معیارها ممکن است کم و بیش رخ دهند یا دیده نشوند (معیارهای ثانوی یا غیر اجباری)

در شرایط خاص، یک معیار منفرد ممکن است بیانگر تشخیص یک بیماری باشد. در بیشتر موارد، وقوع ترکیبی از مجموعه ای از معیارهای پیش تعیین شده (معیارهای تشخیصی) است که قطعیت تشخیص را تعیین می کند. برای ایجاد یک روش عینی، کلینیسین ها ممکن است نمره ای را به هر معیار اختصاص دهند. بدین ترتیب برخی از معیارها با تعیین وزن (ارزش واقعی) بالاتر، اهمیت بیشتری می یابند.

حتی در غیاب معیارهای تشخیصی استاندارد و فرموله شده، مفهوم بررسی تطابق داده ها با آنچه مورد انتظار است، یک راهنمای مهم برای تشخیص می باشد.

 

معیارهای تشخیصی برای تب دانگ (Dengue Fever)

  (Source: WHO)

اجتناب از اشتباهات در گذاشتن تشخیص

 

فرا-ادراک (META-COGNITION) 
کلینیسین باید از اینکه چگونه تصمیمات خود را می گیرد آگاه باشد و اینکه  در موارد کلی و خاص چرا اینگونه نتیجه گیری نموده است او می بایست از پیش داوری و به خود بالیدن برای تشخیص گذاری سریع و سوگیری برای بردن یک تشخیص به سمت حوزه مورد علاقه و ناتوانی در پیش گرفتن رفتار حرفه ای در قبال دوستان و آشنایان و افراد مهم و نظیر آن بپرهیزد. او باید کیفیت و کفایت داده ها را ارزیابی کند و در صورت گذاشتن تشخیص از خود بپرسد آیا همه اطلاعات را مورد توجه قرار داده است؟!
این توانایی روش اندیشیدن با پرسش از خود را اصطلاحاً "فرا-ادراک" می نامند. اغلب یک کلینیسین وقتی یک اشتباه عمده سر می زند اشتباهات های فکری خود را تصحیح می کند. اشتباهات عمده در حافظه می مانند و درس آموخته ها فراموش نمی شوند. به هر حال اگر یک کلینیسین می خواهد یک تشخیص گذار خوب باشد لازم است با علاقه زیاد تشخیص های اولیه خود (و آنالیز ها و تفسیرهای همراهش) را با تشخیص هایی که از روشهای قطعی تری به دست آمده اند (مثلاً آزمایشگاه یا یافته های تصویربرداری، یافته های جراحی، بیوپسی یا آزمایشات پس از مرگ) یا توسط یک متخصصین باتجربه گذاشته شده اند مقایسه کند.
شاید بتوان گفت نتیجه (Outcome) بیمار نشانگر نهایی دقت و کامل بودن تشخیص گذاشته شده است. اما موفقیت تنها به یک تشخیص خوب بستگی ندارد. شکست میتواند ناشی از گزینه اشتباه یا عدم اجرای مناسب روشهای درمانی یا فقدان انطباق بیمار باشد.

نکته انحرافی (THE RED HERRING)

گاهی اوقات علائم، نشانه ها یا یک موقعیت خاص تأثیر نامطلوبی بر کلینیسین در گذاشتن تشخیص دارند. این ها باعث می شوند توجه پزشک از سایر اطلاعات به دور مانده و به نوعی باعث کدورت فضای ذهنی و قضاوت شخص می شوند که منجر به نتیجه گیری و تصمیم گیری اشتباه می گردد. کلینیسین ها اغلب به گذاشتن یک تشخیص یکباره (اصطلاحاً زدن به خال) افتخار می کنند لیکن این واکنش ها و احساسات دفعی همیشه باید با بررسی دقیق داده های موجود تغییر یابد.

 

علاقه به موارد نادر

این جمله که"موارد معمول بطور شایع اتفاق می افتند!" یک دیکته تکراری است. با این حال، برخی از پزشکان تمایل به تشخیص بیماری های نادر قبل از بررسی موارد شایع تر دارند. این گرایش ممکن است به این دلیل به وجود آید که شرایط نادر شفاف تر و طولانی تر در حافظه می مانند. همچنین با توجه به اینکه مؤسسات دانشگاهی اغلب شرایط سخت تر و نادرتر را مدیریت می کنند، ممکن است پزشکان در آموزش بیشتر با شرایط غیر معمول و نادر آشنا شوند. شاید هم از علاقه به کشف، تبلیغ و انتشار یک مورد نادر ناشی شود.

این اشتباه را می توان با قرار دادن شرایط نادر در لیست تشخیص های افتراقی و شاید در سطوح پایین تر (به ترتیب احتمال وقوع)، اجتناب نمود.

 

ناتوانی در لحاظ موارد نادر

شرایط نادر رخ می دهند و اگر قرار باشد متخصص با از دست دادن وقت برای ردّ احتمالات شایع، تشخیص را خیلی دیر بگذارد بيمار متحمل ضرر خواهد شد. بنابراین، حتی شرایط نادر باید در لیست تشخیص افتراقی قرار بگیرد که در این صورت توجه به علائم، نشانه ها یا آزمایش های اولیه برای لحاظ کردن آنها نیاز است. با این حال، پزشک شرایط نادر را فقط در صورتی که از وجود آنها اطلاع داشته باشد، در نظر می گیرد. بنابراین می بایست در مورد بیماری های نادر در حوزه کاری خود اطلاعات داشته باشد. برای یک پزشک عمومی یا پزشک مراقبت های اولیه شناخت این شرایط غیر معمول دشوار است. متخصصان نیز  معمولاً با بیماری های نادر دیگر رشته های تخصصی ناآشنا هستند.

برای جلوگیری از تأخیر، مهم است که همان ابتدا -و نه آخر کار- با متخصصانی که با بعضی بیماریهای کمتر شناخته شده آشناترند مشاوره شود. به عنوان مثال، این امر برای پزشک خوشایند نخواهد بود که با یک جراح مشورت کند تا احتمال بیماری را که فرد دوّم بیشتر با آن آشنا است کنار بگذارد. شرایطی که برای متخصصین یک حوزه تخصصی نادر به حساب می آید می تواند برای کسانی که در تخصص دیگری کار می کنند کاملاً معمولی و شناخته شده باشد.

اغلب، احتمال یک تشخیص غیر معمول تنها زمانی مطرح می شود که بررسی های انجام شده، بیماری های شایع را رد کرده است. در این مرحله، ضروری است که پزشک با رجوع به متون علمی یا مشورت با سایر پزشکان، موارد کمتر شایع را در نظر بگیرد. اکثر علائم دارای اتیولوژی های متعددی هستند. به عنوان مثال ، استفراغ، یک جراح را به فکر انسداد دستگاه گوارش می اندازد ولی برای یک متخصص غدد درون ریز یا متخصص مغز و اعصاب، این علامت نشان دهنده احتمالات مختلف دیگری است. پزشکان باید از محدودیت های خود، آگاهی داشته و برای مشورت کردن فروتنی لازم را داشته باشند.

 

دانستن تاریخچه طبیعی بیماری

تاریخچه طبیعی یک بیماری بیانگر تاریخچه آن بیماری در گذر زمان و بدون مداخله پزشکی است که با پاتوژنز بیماری ، اثرات مختلف آن بر بیمار که منجر به تظاهرات بالینی گوناگون می شود، پیشرفت بیماری مشخص می گردد و اینکه نهایتاً کار بیمار به کجاها می تواند بکشد. بیماران در مراحل مختلفی از بیماری خود به دنبال درمان می روند. این کافی نیست که فقط تظاهرات "کلاسیک" یک بیماری را بدانیم بلکه لازم است بدانیم که چه حالت های مختلفی از تظاهرات بیماری در مراحل مختلف آن وجود دارد.

 

مشکلات تشخیصی در بیماری که در ابتدای سیر بیماری است

بیمارانی که در ابتدای تاریخچه بیماری هستند ممکن است علائم و نشانه های بسیار کمی داشته باشند. برخی از تغییرات اولیه در فیزیولوژی و بیوشیمی ممکن است وجود داشته باشد، اما تنها با انجام بررسی های خاص قابل شناسایی باشند. تشخیص موقت می تواند یک مجموعه علامت باشد و نه یک بیماری مشخص و تشخیص های افتراقی در این حالت گسترده خواهد بود. کلینیسین ممکن است دو نگرش متفاوت داشته باشد:

·        بیمار را تحت نظر داشته باشد و منتظر بروز علائم و نشانه های صریح بیشتری باشد

·        بررسی هایی را تدارک ببیند و به دنبال سرنخی  برای تشخیص باشد

کلینیسین خوب باید بتواند بیماری را در مرحله اولیه تشخیص دهد. او ممکن است  متوسل به انجام تحقیقاتی با سطح تشخیص و حساسیت بالا باشد. با این حال یک آزمون با حساسیت بالا ممکن است الزاماً اختصاصی نباشد. اتکای بیش از حد به آزمایشات ممکن است منجر به تشخیص بیش از حد و در نتیجه درمان بیش از حد لزوم شود.

 

مشکلات تشخیصی در بیماران با تظاهرات دیررس

از سوی دیگر، ممکن است بیماران خیلی دیر تظاهرات خود را نشان دهند. وجود عوارض ممکن است تشخیص واقعی را غبارآلود کرده یا بپوشاند. پزشک ممکن است به تشخیص عارضه برسد (معمولا یک سندرم شوک، سپتی سمی، نارسایی کلیه یا نارسایی قلبی) نه بیماری که باعث آن گردیده است.

 

با دانستن بیماری هایی که می توانند این عوارض را بدهند و با لحاظ پس زمینه مربوطه، می توان یک لیست از تشخیص های افتراقی ایجاد کرد. سپس پزشک باید با توجه به علت و تغییرات احتمالی مدّ نظر، با دقت و  مداومت نگاه کند و بدنبال سرنخ باشد.

منشاء آناتومیک بیماری ممکن است با نگاه کردن به تغییرات در مناطق، اندام ها و قطعات از طرق زیر استنتاج شود:

·        تکنیک های تصویربرداری

·        اندوسکوپی

·        جراحی اکتشافی و معاینه تحت بیهوشی

تغییرات مرتبط با یک علت پاتولوژیک ممکن است با آزمایش های خاصی از قبیل موارد زیر معین شود:

انجام کشت برای ارگانیسم ها و آزمایشات برای پاسخ ایمنی

·        بیوپسی (سیتولوژی و هیستوپاتولوژی)

·        آزمایشات ایمنی شناسی

·        آزمایشات شیمیایی خاص

 

گوناگونی تظاهرات بیماری ناشی از درمان های انجام شده

اغلب بیمار قبل از تشخیص مناسب، نوعی از درمان را دریافت کرده است. بیمار ممکن است این واقعیت را پنهان کند و ضروری است که در این خصوص از بیمار پرسیده شود. خود-درمانی یا درمان توسط پزشکان متخصص طب جایگزین و یا سایر کلینیسین ها اغلب تاریخچه طبیعی بیماری را تغییر می دهد. تظاهرات بیماری در زمان مواجهه با ارائه دهنده بعدی مراقبت ها ممکن است تیپیک نباشد.

کلینیسین باید هنگام تلاش برای تشخیص گذاری متوجه این موضوع باشد. درمان قبلی ممکن است منجر به دستکاری و یا توقف موقت سیر بیماری شود. اگر این موضوع درک نگردد، فرصت برای درمان مناسب و زودرس از کف رفته است.

 

تشخیص نهایی

اغلب خیال می کنند تشخیص نهایی، دقیق ترین تشخیص است ولی الزاماً اینگونه نیست. اگر هیچ تحقیقی انجام نگرفته باشد (بدلیل اینکه بیمار نپذیرفته، فرار یا فوت کرده است) یا نتایج هنوز به دست نیامده یا قطعی نیستند، تشخیص نهایی در این حالت به هیچ وجه قطعی نیست، بلکه سطح دقت تشخیص موقت را دارد. به هر صورت، در پرونده پزشکی، تشخیص نهایی باید در پایان یک ویزیت مراقبتی ثبت شود. لذا در هر اپیزود مراقبت، برای هر ویزیت یک تشخیص نهایی وجود خواهد داشت. ممکن است زمانی برسد که تشخیص، قطعی شود در غیر این صورت حتی در انتهای اپیزود مراقبت نیز تشخیص کماکان غیر قطعی باقی می ماند.

کلینیسین ها معمولاً مفهوم تشخیص موقت و قطعی را تنها برای بیماری اولیه به کار می برند. به لحاظ منطقی باید به بیماری همزمان(Concurrent) و بیماری قبلاً داشته (Preexisting) نیز اعمال شود.

 

کامل بودن: عناصر تشخيص

به طور سنتی استفاده از اصطلاح تشخیص اغلب محدود به بیماری فعلی است که بیمار را تحت تأثیر قرار داده است. در اینجا، اصطلاح فعلی(کنونی) یا Present به معنای بیماری اخیر است که بیمار را در پی مراقبت پزشکی (به عنوان مثال برای ویزیت فعلی) کشانده است. بیماری های جاری به معنی تمام بیماری ها و مشکلات بهداشتی است که بر بیمار تاثیر می گذارد. بنابراین، اگر قرار است مراقبت کامل ارائه شود، تشخیص نیز باید دو جنبه را مورد توجه قرار دهد:

·        طریقی که بیماری فعلی او بر فیزیولوژی و وضعیت روانی اجتماعی او تاثیر گذاشته است

·        وجود بیماری های همزمان، قدیمی و حل نشده قبلی

این تشخیص جامع تر، دیدگاه واضحتری را برای ارزیابی و مدیریت بیشتر فراهم می کند.

 

بیان یک تشخیص جامع

در صورت مواجه شدن با یک بیمار، کلینیسین سؤالات زیر را می پرسد:

a.     مشکل اصلی بیمار چیست؟

b.     چه بیماری دیگری همزمان بیمار را آزرده کرده است؟

c.      پیش زمینه بدحالی بیمار چیست؟ آیا او در گذشته بیماری هایی داشته که رفع نشده یا قابل علاج نبوده است؟

d.     آیا علائم و نشانه های بیمار و وضعیت عمومی او می تواند با یک بیماری شناخته شده به عنوان تشخیص توجیه گردد؟ آیا مشکل بیمار می تواند به بیش از یک علت مربوط باشد؟

e.      برای کدامیک از این مشکلات، تشخیص بخصوصی وجود دارد و بنا بر آن درمان می تواند آغاز شود؟

با توجه به همه اینها، اجزاء یک تشخیص جامع از ناخوشی فعلی (Current Illness) عبارتند از:

A.   بیماری فعلی (Present illness)

·        بیماری اولیه کنونی (Primary)

·        بیماری همزمان فعلی (Concurrent)

B.    بیماری پیش از آن (Pre-existing illness)

·        بیماری مزمن

·        بیماری قبلی یا عوارض آن که هنوز رفع نشده است

C.   اختلال در وضعیت سلامتی (قبل و بعد از بیماری)

D.   وضعیت تغذیه

E.    وضعیت روانی - اجتماعی

F.    ناتوانی، معلولیت و اختلالات مادرزادی

بیمار ممکن است در گذشته بیماری هایی داشته باشد که در حال حاضر رفع شده و دیگر وجود ندارند. این موارد بیماری های گذشته (Past illnesses) نامیده می شوند و می توانند شامل موارد زیر باشند:

A.   بیماری قبلی

B.    آسیب (تروما) قبلی

C.   جراحی قبلی / پروسیجر / استفاده از یک مودالیته

 

بیماری های جاری و گذشته

هر بیماری که هنوز بیمار به نوعی با آن درگیر است، یک بیماری جاری (فعلی) محسوب می شود. بیماری های گذشته مواردی هستند که به طور کامل رفع شده اند و دیگر در بیمار تاثیر نمی گذارند. با این حال، مواردی که هنوز کاملاً برطرف نشده اند باید به عنوان "بیماری رفع نشده قبلی" نامگذاری شوند. اگر این بیماریها، باعث اختلالات مداوم عملکرد، ناتوانی ها و یا معلولیت ها شود، این نیز بخشی از بیماری فعلی است. در پرونده پزشکی، بیماری قبلی در بخش تاریخچه گذشته بیمار ذکر می گردد؛ بنابراین بیماری قبلی در یک روال تاریخی مشخص شده است. یک بیماری مزمن لاعلاج یا رفع نشده که در گذشته کشف شده، فعلی است و باید به عنوان یک بیماری از پیش داشته شناخته شود.

با دانستن بیماری های گذشته، کلینیسین از هر گونه تغییر در بیمار ناشی از بیماری خود و یا درمان آن مطلع می شود و این آگاهی، یافته های غیر منتظره را توجیه می نماید و یک رویکرد دقیق تر یا متفاوت را برای مدیریت مورد (بیمار) بر می انگیزاند. این شامل موارد زیر می باشد:

a)    یک عضو برداشته شده (یا جایگزین شده با پیوند)، یا

b)    ایمپلنت (به عنوان مثال، فیکساتورهای استخوان، دستگاههای ضربان ساز، دریچه های قلب و لنزهای مصنوعی) طی جراحی قبلی کار گذاشته شده اند.

c)     استخوان هایی که شکسته اند

d)    یک عضو برداشته شده است (مثلاً کلیه، معده یا رحم)

e)     یا نوعی بای پس (مثلاً معدی-روده ای یا عروقی) انجام شده است

بیماری اولیه و بیماری همزمان فعلی

بیماری کنونی یا فعلی، بیماری یا وضعیتی است که اخیراً توسعه یافته و در حال حاضر بخاطر آن بیمار، در پی مراقبت، به مواجهه با ارائه کننده مراقبت فعلی رسیده است. این بیماری ممکن است یک بیماری جدید یا بیماری مزمنی باشد که بیمار برای اولین بار در پی کسب مراقبت از آن برآمده است. ممکن است یک یا چند بیماری وجود داشته باشد. اگر بیش از یک مورد باشد، کلینیسین با توجه به تأثیر روی بیمار، خطرات بالقوه یا شدت آنها مهمترین بیماری را به عنوان بیماری اولیه در نظر می گیرد. بیماری های دیگر ثانویه هستند اما بهتر است به عنوان بیماری های همزمان نامیده شوند. برای مثال، بیمار مبتلا به سندرم حاد کرونر ممکن است دارای افسردگی واکنشی باشد.

ممکن است سناریوهایی وجود داشته باشد که در آن بیماریهای فعلی به یک اندازه مهم هستند. تمایز بین بیماری های اولیه و همزمان به معنای نادیده گرفتن یکی در مقابل دیگری نیست. در حقیقت باید به هر دو توجه یکسانی معطوف داشت. ممکن است تفاوت های اولویت و فوریت رسیدگی وجود داشته باشد. بیمار ممکن است آبسه داشته باشد، اما اگر او بطور همزمان کتو اسیدوز دیابتی نیز داشته باشد، دومی مشکل جدی تری است که نیاز به درمان فوری دارد. پس از احیاء بیمار، آبسه اش هم تخلیه می شود.

یک بیماری همزمان باید از یک تشخیص افتراقی تمایز داده شود. این یک مشکل دیگر است که می تواند تشخیص های افتراقی  مختص به خود را داشته باشد. مواردی  البته وجود دارد که به بیش از یک بیماری شک هست، اما در واقع این نشانه ها همگی از یک بیماری یا یک مشکل سلامتی نشأت می گیرند.

 

بیماری های مزمن از پیش داشته

بیماری های از پیش داشته، در صورتی که بیمار از آنها آگاهی داشته باشد معمولاً هنگام بررسیهای اولیه و تکمیل فرم های پذیرش قابل شناسایی هستند. هنگامی که هیچ سابقه قبلی وجود ندارد، بیماری های مزمن شایع  باید به عنوان بخشی از ارزیابی بیمار از طریق روش های بالینی یا پاراکلینیک غربالگری شود.

بیماری های مزمن معمول عبارتند از:

·        آسم برونشي / بيماري انسدادي راه های هوايي

·        دیابت

·        فشار خون

·        بیماری های ایسکمیک قلب

·        اختلال کلیوی

·        مشکلات مزمن پوستی

·        بیماری روانپزشکی

بیماری های نادیده گرفته شده (Neglected Ailments) یا نقائص سلامتی

اغلب بیماران به دنبال درمان و مشاوره برای بیماری های مختلف یا نقائص سلامتی خودشان نیستند. این بدان دلیل است که آنها این موارد را بی اهمیت می دانند یا این درک را ندارند که برای آنها کمک های پزشکی ضروری و در دسترس وجود دارد.

برخی مشکلات غفلت شده و نقائص سلامتی از این دست، باقید موارد شایع تر عبارتند از:

·        بیماری دندان و لثه

·        مشکلات پوستی

·        کرم یا دیگر عفونت های انگلی

·        مشکلات تغذیه ای (کم خونی، چاقی)

·        اختلالات روانی

·        مشکلات اجتماعی

·        ناتوانی های، اختلالات، معلولیت ها و ناهنجاری ها (اندام ها، بینایی، شنوایی، گفتار)

 

توصیف کامل یک بیماری

کلینیسین ممکن است تشخیص را به عنوان یکی از موارد زیر بیان کند:

A.   یک موجودیت بیماری و ویژگی های مربوط به آن موجودیت بیماری

B.    انحراف از وضعیت طبیعی

C.   تأیید وضعیت عادی

ویژگی های همراه بیماری عبارتند از:

a)    شروع (Onset) و طول مدت بیماری

b)    محل آناتومیک درگیر (برای بیماری هایی که ممکن است بر روی محل های مختلف تأثیر گذارد)

c)     اتیولوژی (علت)

d)    زیر دسته هایی براساس سن، عوامل سبب شناختی یا سایر عوامل

e)     شدت بیماری، مرحله

f)      عوارض بیماری شامل:

·        تغییر در فیزیولوژی بیمار

·        ناتوانی ها

·        تأثیرات بر وضعیت تغذیه ای

·        تأثیرات بر سلامت و رفاه روانی و اجتماعی

ویژگی های بیماری ممکن است از علائم و نشانه های ظهور یافته مشهود باشد یا از طریق تحقیقات بیشتر مشخص گردد. کلینیسین باید تلاش کند تا این موارد را با هم ترکیب نموده و به نتیجه قابل قبولی برسد.

 

شروع و طول مدت بیماری

برای کلینیسین مفید است که این بیماری را به یکی از موارد زیر دسته بندی نماید:

·        حاد

·        تحت حاد

·        مزمن

این طبقه بندی براساس سرعت توسعه بیماری است که اغلب با زمان طول کشیده برای ایراد تأثیرات شدید بر بیمار و پی جویی درمان توسط وی منطبق است. هر دسته، واجد ویژگی های قابل توجه خود از نظر تظاهرات، مانیتورینگ، به علاوه فوریت و گزینه های درمانی است.

 

اولویت

اولویت به اندازه ای که در درمان مهم است مسئله ی تشخیص نیست. با این حال، برای مقاصد آماری، تمایز بیماری اصلی یا اولیه از بیماری های دیگر، مرسوم و اغلب لازم است. یک فرم گزارش برای مقاصد اپیدمیولوژیک اغلب یک فیلد داده را برای بیماری اولیه در نظر می گیرد. برای احصاء موارد بروز، انتخاب یک بیماری منحصر به فرد اخیراً مبتلا شده/تشخیص داده شده به عنوان بیماری اولیه مرسوم است.

همچنین اغلب به منظور پذیرش یا هدایت بیمار جهت بستری در یک بخش بالینی مناسب لازم است با توجه به یک تشخیص خاص بیمار برچسب خورده باشد. به عنوان مثال یک بیمار دیابتی با آبسه به بخش جراحی (به عنوان ارائه کننده اصلی مراقبت) روانه می گردد، حتی اگر وضعیت دیابت از لحاظ درمان اولویت بالاتری داشته باشد.

با این حال، برای مقاصد درمانی، مسئله این است که بایستی بیشترین توجه به کدام جنبه از بیماری معطوف گردد. در بسیاری از بیماری ها، اثرات فیزیکی، فیزیولوژیکی و روانشناختی بیماری، اولویت را تعیین می کنند، نه صرفاً علت این بیماری؛ زیرا تمام این اثرات بر شدت بیماری می افزایند.

 

طبقه بندی شدت بیماری و چینش ریسک

تقریبا در تمام بیماری ها لازم است شدت بیماری توصیف گردد. برای مثال، حمله شدید آسم برونشی ممکن است به حالت خفیف، متوسط ​​و یا شدید تمایز پیدا کند. طبقه بندی شدت بیماری برای اهداف زیر ضروری است:

 ·        تعیین پیش آگهی

·        تصمیم گیری در مورد انتخاب بهترین روش و توالی درمان

کلینیسین معیارهای مختلفی را برای طبقه بندی شدت بیماری بکار می برد از جمله موارد زیر:

 

A.   مرحله (Stage)

B.    درجه (Grade)

C.   اندازۀ :

·        فراوانی و شدت علامت

·        اختلال فیزیولوژیک

·        کمبود تغذیه ای

·        ناراحتی روانشناختی

·        اختلال اجتماعی

مرحله (Stage) یک بیماری عمدتاً عملگر زمان است. بدین معنا که هرچه طول مدت ابتلا به بیماری بیشتر باشد، فرایند پاتولوژیک هم جلوتر می رود. این بدان معنا نیست که الزاماً بیمار، بدحال تر است زیرا ممکن است زمان فرصتی دهد تا بیماری فروکش کند؛ مثلاً در صدمات و التهابات. از طرفی ممکن است بیماری به مرور زمان گسترش یابد. یک بیماری از جنس عفونت یا سرطان معمولاً با توجه به میزان گسترش محلی، منطقه ای، سیستمیک و یا انتشار به نواحی دوردست مرحله بندی می شود.

درجه (Grade)، به شدت بیماریزایی عامل ایجاد کننده اشاره دارد. در مورد عفونت ها، به طور عمده به میزان تهاجمی بودن یا اصطلاحاً ویرولانس ارگانیسم بیماریزا اشاره می کند. درجه بدخیمی اشاره به نوع سلول تومور و پتانسیل انتشار آن دارد. در مورد مواد شیمیایی و یا عوامل فیزیکی مراد از درجه می تواند غلظت ماده، میزان در معرض قرار گرفتن یا نیروی تروما باشد.

مهمترین عامل تعیین کننده شدت بسیاری از بیماریها، میزان انحراف از ساختار، فیزیولوژی و وضعیت تغذیه ای، روانی و اجتماعی نرمال در بیمار است. از این رو  بیماری ها را می توان با توجه به سطح شدت بر این اساس طبقه بندی نمود. اغلب اصطلاح درجه شدت یا کلاس نیز استفاده   می شود.

کلینیسین ها همچنین با توجه به پتانسیل به هم زدن عوارض، شدت را پیش بینی و طبقه بندی     می کنند. چنین دسته بندی اصطلاحاً چینش ریسک (Risk Stratification) نامیده می شود.

برای برخی از بیماری ها، طبقه بندی شدت فرموله شده و رسمیت یافته است. تفاوت بین تب دانگ (Dengue Fever)، سندرم شوک دانگی و تب هموراژیک دانگ یک مثال خوب از درجات بیماری است. این سه نوع به طور عمده تفاوت دارند به این دلیل که آنها یک بیماری یکسان با انواع  مختلف عوارض مختلف هستند که یکی از آنها جدی تر از دیگران است.

مثالی از تمایز شدت بیماری

 بیماران مبتلا به بیماری سندرم شوک دانگی، عارضه از دست دادن مایع داخل عروقی را از خود بروز می دهند که در "تب هموراژیک دانگی" به اوج خود می رسد و با خونریزی تظاهر می یابد. این تفاوت در درجات شدت بیماری با تغییر در تظاهرات، یک مثال خوب از سطوح شدت است، به جز اینکه اغلب در درجه طبقه بندی می شود، در حالی که در واقع این مرحله های پیشرفت بیماری است. بنابراین، این مورد همچنین یک مثال خوب است که نشان می دهد چگونه دسته بندی ها، درجات شدت و مرحله های بیماری متناوباً و اغلب به اشتباه استفاده می شوند.

از سوی دیگر اگر عوامل بیماریزا (ویروس) گونه های مختلفی از همان ویروس هستند (شاید به علت جهش) که موجب تفاوت در قدرت بیماریزایی (ویرولانس) می شود، اصطلاح "درجه" قابل استفاده است.

 

نتیجه گیری

یک تشخیص دقیق و کامل، کلیدی برای انتخاب و اولویت استراتژی های درمانی است. بنابراین شاید عامل اصلی درتعیین نتیجه مراقبت از بیمار باشد. استخراج تشخیص شامل مهارت های شناختی در دستکاری، تجزیه و تحلیل و تفسیر داده هاست. این نیازمند مهارت در مقایسه اطلاعات گردآوری شده با دانش فعلی در خصوص سلامت و بیماری است. هر کلینیسین باید این چالش را بر عهده بگیرد و آرزو کند یک تشخیص گر خوب باشد.

  

مثالی از یک شرح کامل بیماری

 

در مثال فوق، با درک کامل و تفسیر بیماری، کلینیسین میتواند درمان را با هدف هیدراتاسیون مجدد بیمار، درمان نارسایی حاد کلیه، کم خونی و سپسیس شروع و اولویت بندی کند. درمان DIVC (انعقاد منتشر داخل عروقی) به محض اینکه نتایج بررسی ها وجود آن را تأیید کنند، شروع می شود. درمان جراحی بقایای مانده جفت باید منتظر بماند تا وضعیت بیمار پایدارتر شود اما کلید علاج بیماری اوست. توجه داشته باشید که حتی بدون انجام تحقیقات هم کلینیسین می تواند وجود عوارض را در این بیمار با مقایسه تظاهرات بیماری و دانشی که از تاریخچه طبیعی وضعیت جفت باقیمانده و سپسیس دارد حدس زند.

 

تشخیص علت فوت

گواهی علت مرگ

گواهی پزشکی علت مرگ (جواز دفن)، همانطور که توسط سازمان بهداشت جهانی توصیه شده است، عمدتاً توسط مقامات بهداشتی برای پیشگیری از بیماری استفاده می شود. با این حال، همچنین توسط دیگر کاربران ثانویه از جمله کارشناسان مدارک پزشکی و پژوهشگران، برای اهداف اختصاصی خودشان استفاده می شوند. کلینیسین ها یا واحد حاکمیت بالینی بیمارستان می توانند از این داده ها در ممیزی بالینی به خصوص کمیته های بیمارستانی مرگ و میر و بیماری استفاده نمایند.

یک گواهی رسمی دیگر که به عنوان جواز دفن شناخته می شود، در موارد قانونی توسط کارشناسان حقوقی، وکلا و بیمه گران مورد استفاده قرار می گیرد. شکل و محتوای این گواهی طبق قوانین کشورها می شود.

از دیدگاه آمار و اپیدمیولوژی مهمترین اطلاعات برای ضبط، علت اصلی مرگ است که اینگونه تعریف می شود: «بیماری یا آسیب جسمانی که وقایع مخربی را موجب می شوند که مستقیماً به مرگ منجر می شود، تعریف می شود»

فرم مورد استفاده برای ارائه علت مرگ در زیر نشان داده شده است:

 

استفاده ثانویه از داده های تشخیصی