مراقبت کنندگانی که مراقبت مستقیم ارائه می دهند اصطلاحاً کلینیسین نامیده می شوند؛ اصطلاحی که علاوه بر پزشکان و پرستاران به متخصصین تغذیه و رژیم درمانی، روانشناسان بالینی، داروسازان بالینی، میکروبیولوژیست های بالینی، رادیولوژیست های مداخله ای، اندسکوپیست ها، بینایی سنج ها، شنوایی سنج ها و بسیاری دیگر اطلاق می شود.
1-1 : فرایند مراقبت بالینی
بطور مرسوم، کلینیسین ها کارهایشان را در قالب یک سری گام ها که هم جنبه تکنیکی و هم شناختی دارند به انجام می رسانند. این فرایند مراقبت بالینی خود مجموعه فرایندهایی را شکل می دهد که توسط ارائه دهندگان خدمات به منظور ارائه سرویس های بالینی به بیمار صورت می پذیرد و شامل موارد زیر است :
در بیمارستان ها و مؤسسات مراقبت از بیمار، علیرغم طیف گسترده ویژگی های بالینی فرایندهای مراقبت بالینی بطور کاملاً شفافی استاندارد شده اند. از این رو زمانی که متخصصان مختلف به بیماران متفاوتی سرویس می دهند، وظایف پایه ای و داده های مورد نیازشان یکسان است. کل فرایندهای بالینی ممکن است طی یک ویزیت به وقوع بپیوندند یا اینکه به چندین ویزیت کشیده شوند. اغلب، تمام یا بخشی از این مراحل، تکراری هستند و با بازبینی روند پیشرفت مراقبت و درمان بیمار در هر ویزیت سرپایی و یا در طول اقامت بستری بیمار هر زمان که نیاز هست تکرار می شوند. فرایندهای مراقبت های بالینی به صورت یک نمودار گردش کار در زیر نشان داده شده است:
گردش کار بالینی برای یک بیمار جدید
1-2 : فرایندهای مراقبت بالینی به منزله فعالیت های مدیریت داده ها
اگر مراقبت های بالینی به منزله یک سری فعالیت های مدیریت داده ها در نظر گرفته شود کارکردهای سیستم اطلاعات بالینی را بهتر می شود فهمید. گام های اصلی عبارتند از:
فرآیندهای مراقبت های بالینی به عنوان فعالیت های مدیریت داده
به منظور روشن کردن دامنه کار، سیستمی که عملگرهای فوق را تسهیل می کند به عنوان سیستم اطلاعات بالینی نامیده می شود. CIS قادر به برنامه ریزی وظایف و جمع آوری داده هایی است که در هنگام انجام این وظایف ایجاد می شود. این سیستم همچنین قادر است رویدادهای بالینی برنامه ریزی نشده ای را که باید ثبت شوند توصیف کند. این داده ها در مجموعه ای حول محور بیمار به نام پایگاه داده اطلاعات بیمار انباشته می شوند و حسب نیاز قابل بازیابی خواهند بود.
سیب شناسان، تکنیسین های آزمایشگاهی، داروسازان و دستیارانشان، رادیولوژیست ها، پرتوشناسان ها و سایر تکنیسین ها، عملکرد "پشتیبانی بالینی" را انجام می دهند. آنها نتایج را از طریق نرم افزارهای کاربردی پشتیبانی بالینی مرتبط به پایگاه داده اطلاعات بیمار ارسال می کنند. حالت استثنا مربوط به زمانی است که آنها به طور مستقیم مراقبتی به بیماران ارائه می دهند (به عنوان مثال میکروبیولوژیست بالینی، داروساز بالینی، رادیولوژیست مداخله ای) که در آن موارد این رویدادها و نتایج مربوط به مراقبت از بیمار در CIS مستند می شود.
یک کارکرد مهم CIS کمک به ایجاد پرونده پزشکی است. در یک سیستم کامپیوتری، پرونده الکترونیک پزشکی (EMR) از لحاظ ساختار و محتوا مشابه پرونده کاغذی است. در واقع پرونده ای از اطلاعات بیمار است که در طول زمان و به توالی زمانی معینی شکل گرفته است. با این وجود نحوه ساخت پرونده الکترونیک سلامت کاملاً متفاوت است و بدین جهت که داده ها در یک پایگاه داده و معمولاً در یک قالب استاندارد ضبط شده است، اطلاعاتی از بیمار که پرونده الکترونیک سلامت وی را شکل داده می تواند خیلی راحت از پایگاه داده استخراج شده و به شکلی که پاسخگوی نیازهای پزشکی- قانونی و حرفه ای باشد تنظیم گردد.
توابع و اجزای سیستم برای تسهیل مراقبت مستقیم بیمار به شرح زیر است:
همه کارکردهای فوق به عنوان ماژول های مختلف در یک سیستم کاملاً یکپارچه فراهم می شوند.
2-1 : ویژگی های کلی سیستم اطلاعات بالینی
اجزای کارکردی سیستم اطلاعات بالینی
2-1-1 : عناصرسیستم اطلاعات بالینی
4 : پشتیبانی از تصمیم گیری
در اینجا یک طرح کلی از استفاده از پشتیبانی تصمیم مورد بحث قرار می گیرد. از آنجایی که در تقریبا تمام مراحل مراقبت های بالینی نقش دارد، در بخش هایی که در مورد هر یک از فرایندها بحث می شود و نیز در یک مقاله جداگانه به طور دقیق تر مطرح خواهد شد.
برنامه های مراقبت نقش مهمی در پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی دارند. این نقش ها مربوط است به ارائه:
هر کدام از این موارد در ذیل به تفصیل مطرح می گردد:
4-1 : لحاظ پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی در سیستم اطلاعات بالینی
مراقبت بالینی یک فعالیت مشتق از دانش و وابسته به اطلاعات است. طبابت بالینی مدرن باید مهندسی مجدد شود تا از مزایا و پیشرفت دانش و مهارت ها درعلوم بالینی، علم مدیریت و فناوری اطلاعات و ارتباطات بهره بگیرد. یک سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی که راهنمایی و دانش را در نقطه مراقبت فراهم می کند، بخشی جدایی ناپذیر از سیستم اطلاعات بالینی است.
پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی نه به عنوان یک سیستم یا یک برنامه منفرد بلکه به عنوان عملگری از پیش ساخته شده، در تمام اجزای برنامه مراقبت از بیمار به ویژه سیستم اطلاعات بالینی نقش دارد و به روش های مختلفی کاربرد دارد:
برنامه کاربردی/قابلیت پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی باید به گونه ای طراحی شود تا با سیاست ها، رویه ها و استانداردهای ایجاد شده و پذیرفته شده بیمارستان مطابقت داشته و بر اصول پزشکی مبتنی بر شواهد و بهترین شیوه های عملکرد متکی باشد. همچنین چه بیمار محور و چه سناریو محور و بر اساس تفسیر اطلاعات حاصل از داده های جمع آوری شده از بیمارانی با مسائل و مشکلات مشابه (مثلا الگوی حساسیت آنتی بیوتیک، اپیدمی فعلی و غیره) باید همنواخت باشد.
4-1-1 : ارائه مسیر در طرح های مراقبت
کل سیستم اطلاعات بالینی به گونه ای طراحی شده است که پزشک/کلینیسین از اولین مواجهه و مراجعه با توجه به نوع پرونده از طرح های مراقبت برخوردار می شود. او مختار است از طرح پیروی کند، تعییراتی در آن بدهد یا طرح مراقبت دیگری را انتخاب نماید. اگر اطلاعات بیشتری کسب شود تشخیص دقیق تر خواهد شد و جهت ممکن است تغییر کند. همچنین به محاذاتی که بیمار به فاز دیگری از مراقبت انتقال می یابد، طرحهای متناسب به ارائه دهنده مراقبت پیشنهاد می شود تا انتخاب نماید.
4-1-2 : جمع آوری داده های مکتوب و ارائه ابزار مناسب (فرم ها و نمودارها) نوع داده هایی که توسط ارائه کننده مراقبت جمع آوری می شود بسته به نوع پرونده بر اساس تشخیص و نوع ویزیت (پرونده جدید، مورد ارجاعی، پرونده پیگیری و یا بیمار بستری مجدد) متفاوت است. فرم ها و نمودارهای جمع آوری داده ها بر اساس نوع بیمار طراحی شده و به محض این که مشخص می شود، به جریان می افتند. از این رو، وظیفه جمع آوری داده ها بخشی از طرح مراقبت است. برای یک مورد جدید، دلیل برای ویزیت می تواند به عنوان یک آغازگر استفاده شود. برای یک بیمار بستری، فرمهای مرور پیشرفت برای تشخیص تکامل بیماری و پاسخ به درمان استفاده می شود. درنتیجه تغییر در تشخیص (از جمله موقت و قطعی) ممکن است اتفاق بیفتد و فرمهایی را که مجموعه داده های بیشتری را برای ارائه دهنده خدمات ارائه می دهند، معین نماید.
4-1-3 : ارائه یادآورها و هشدارها
مکانیزم های موجود برای ارائه یادآوری در مواردی مانند:
هشدارها ممکن است برای مواردی داده شود مانند:
4-1-4 : ارائه توصیه و مشاوره
سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری در خصوص موارد ذیل به ارائه دهنده خدمات مشاوره/پیشنهاد/ دستورالعمل ارائه می کند:
در حالی که ممکن است فرض شود همه پزشکان حرفه ای بوده و با روند مراقبت های مختلف آشنا هستند با این وجود برخی از راهنمایی هایی که در دسترس قرار می گیرند استقبال می کنند. بعضی از فرآیندها بسیار حیاتی هستند یا به ندرت انجام می شوند و لازم است گام به گام و دقیق طبق راهنما به خوبی انجام شوند. دو مکانیزم جایگزین برای نمایش دستورالعمل ها وحود دارد: به عنوان یک قاعده (Push Method) و یا ارائه ابزار درخواست برای آن (Pull Method).
انتظار می رود سیستم پشتیبانی از تصمیم در خصوص چگونگی انجام موارد زیر دستور العمل هایی داشته باشد:
یک تشخیص بر اساس تجزیه و تحلیل و تفسیر متغیرهای خاصی از جمله علائم و نشانه ها، نتایج تست های بالینی، یافته های تحقیق (آزمایشگاهی، تصویربرداری و آندوسکوپی)، پارامترهای مانیتورینگ، پیشرفت بالینی و پاسخ به درمان گذاشته می شود.
بر اساس تحقیق و تجربه، حرفه پزشکی مجموعه ای از متغیرها را شناسایی کرده است، یعنی معیارهایی که امکان پیش بینی تشخیص را می دهند. این دانش را می توان به ارائه دهندگان مراقبت برای کمک به آنها در تشخیص ارائه داد. در موارد خاص، به ویژه هنگامی که یک «سیستم امتیاز دهی» استفاده می شود، این پیش بینی ها دارای سطح دقت بالایی هستند. برای این منظور باید تسهیلاتی برای اختصاص مقادیر وزنی به هر معیار، محاسبه نمره و مشاهده نتیجه داشت. در این صورت امکان مقایسه بین نمره استحصال شده با نمرات پذیرفته شده برای تعیین احتمال یک تشخیص بخصوص وجود دارد. با این وجود یک راهنمای تقریبی و حدودی هم می تواند به همان اندازه برای پزشک مفید باشد.
پس از تشخیص پزشک باید بیشتر توضیح دهد:
این اطلاعات به پزشک اجازه می دهد بر اساس نوع بیماری، خطرات احتمالی، شدت بیماری، مرحله پیشرفت و در نتیجه پیش آگهی، بیمار را در یک یا چند دسته قرار دهد. طبقه بندی به نوبه خود به پزشک اجازه می دهد رویکرد مناسب را انتخاب کند و طرح مراقبت مناسب را آغاز کند. سیستم های رتبه بندی و نمره دهی برای بیماری های مختلف توسعه یافته و مورد آزمایش قرار گرفته اند. استفاده از آنها عمدتاً به کاربرد بستگی دارد.
ارائه دهندگان مراقبت های مربوط به گروه های بیماری یا بیماری های خاص باید بر سر درجه بندی و سیستم نمره دهی که ترجیح می دهند توافق کنند.
4-2-2 : موارد استفاده و منع استفاده از یک روش یا مودالیته
روش های تشخیصی و درمانی هرچند اثربخش باشند، محدودیت هایی مانند اثرات ناخواسته مانند تداخلات، عوارض جانبی، عدم اثربخشی در شرایط خاص و غیره را دارند. ارائه دهندگان مراقبت از این موارد ضرورت (اندیکاسیون) و منع (کنترااندیکاسیون) به عنوان بخشی از روند تصمیم گیری یادآوری می شوند.
4-3 : ارائه دانش در نقطه مراقبت
با در دسترس بودن فناوری اطلاعات کامپیوتری، در صورت نیاز فرصتی برای ارائه اطلاعات دقیق و مرتبط (در نقطه مراقبت) وجود دارد. این اطلاعات را هم می توان در صورت تقاضا (pull approach) در دسترس قرار داد و هم اینکه به صورت خودکار ارائه نمود؛ به این ترتیب که در شرایطی و یا طبق قواعد خاصی فعال شوند. (push approach)
4-3-1 : انواع اطلاعات مرجع در اسناد حمایت از تصمیم گیری بالینی
مراجع می توانند توسط مرکز مراقبت های بهداشتی درمانی آماده شوند. این منابع داخلی اطلاعات مشتملند بر: رویه های کاری، دستورالعمل ها و استانداردهای کاری.
منابع ارزیابی خارجی می توانند شامل راهنمایی های مبتنی بر شواهد و دانش پزشکی اولیه مانند آناتومی، فیزیولوژی، فارماکوکینتیک، سیستم های مرحله بندی، شاخص توده بدنی، سطح بدن، نیازهای تغذیه ای و غیره باشد.
نمودار زیر نشان می دهد که در سیستم اطلاعات بالینی، اطلاعات ممکن است در چه نقاطی برای کلینیسین فراهم شود :