اعتبارسنجی بالینی، آموزش بیماران، گردش‌کارهای قابل‌اعتماد داده‌ها و تعیین مسئولیت روشن برای پیگیری بیماران، مشخص خواهند کرد که آیا معاینات از راه دور قابلیت گسترش در مقیاس وسیع را دارند یا خیر.
تصویر: دکتر سینتیا هورنر، مدیر ارشد پزشکی شرکت ام‌وِل (Amwell)، در حال گفت‌وگو درباره پزشکی از راه دور.
این مطلب بخش دوم از یک گزارش دوقسمتی است. برای مطالعه بخش نخست، به مقاله «چه میزان از معاینه فیزیکی را می‌توان به‌صورت مجازی انجام داد؟» مراجعه کنید.
معاینه فیزیکی مجازی تنها به‌اندازه برنامه بالینی پشتیبان خود قابل‌اعتماد است. برای نظام‌های سلامت، تبدیل این معاینات به بخشی از روال معمول مراقبت، مستلزم چیزی فراتر از انتخاب فناوری مناسب است.
این امر مستلزم توجه دقیق به اعتبارسنجی بالینی، آموزش بیماران، ادغام در گردش‌کارها و پاسخ‌گویی است. نخستین گام، تعیین این موضوع است که آیا کل فرایند معاینه، و نه صرفاً ابزارهای منفرد آن، نتایج بالینی قابل‌اعتمادی تولید می‌کند یا خیر.
دکتر سینتیا هورنر، مدیر ارشد پزشکی شرکت ام‌وِل، فعال در حوزه فناوری و خدمات پزشکی از راه دور، گفت:
«ایجاد اعتماد به معاینه فیزیکی در مراقبت مجازی مستلزم اعتبارسنجی کل فرایند بالینی است، نه صرفاً اعتبارسنجی تجهیزات.»
او توضیح داد:
«ممکن است یک دستگاه در شرایط کنترل‌شده دقیق عمل کند؛ اما ارزش بالینی آن به این بستگی دارد که آیا بیمار صحیح از آن استفاده می‌کند، آیا دستگاه به‌درستی قرار گرفته و به‌درستی به کار گرفته می‌شود، آیا نتیجه با دقت انتقال می‌یابد و آیا پزشک می‌تواند آن را در چارچوب سابقه پزشکی و علائم بیمار تفسیر کند یا خیر.»
او افزود:
«متخصصان مراقبت سلامت به شواهدی نیاز دارند که عملکرد این فناوری‌ها را در جمعیت‌های مختلف بیماران، محیط‌های گوناگون خانگی، رنگ‌های پوست متفاوت، گروه‌های سنی مختلف، سطوح متفاوت سواد دیجیتال و درجات مختلف شدت بیماری نشان دهد.»
عملکرد تشخیصی باید دست‌کم به‌اندازه روش‌های سنتی خوب باشد
دکتر بلیک جی. لِسِلروث، نایب‌رئیس و استاد گروه انفورماتیک پزشکی و دارنده کرسی بنیاد جورج کیزر در پزشکی اجتماعی و انفورماتیک پزشکی در دانشکده پزشکی اجتماعی دانشگاه اوکلاهما در تولسا، توضیح داد که نخستین نوع آزمون، آزمون سنتی عدم‌کمتر‌بودن عملکرد (Non-inferiority Test) است؛ در این روش، داده‌هایی گردآوری می‌شوند تا نشان دهند عملکرد تشخیصی روش جدید دست‌کم به‌اندازه روش‌های سنتی است.
او همچنین استاد وابسته انفورماتیک سلامت در دانشکده علوم اطلاعات سلامت دانشگاه ویکتوریا در بریتیش کلمبیا، کانادا است.
او ادامه داد:
«نوع دوم آزمون، مطالعه تجربه کاربری است. من به‌عنوان متخصص عوامل انسانی، عمیقاً معتقدم که فناوری باید با در نظر گرفتن کاربر نهایی طراحی و پیاده‌سازی شود. فناوری عالی، اگر به‌اشتباه استفاده شود یا اصلاً مورد استفاده قرار نگیرد، هیچ مزیت نسبی ایجاد نمی‌کند.»
او افزود:
«به همان اندازه مهم است که بدانیم یک سازمان چه اقداماتی می‌تواند برای بهبود کیفیت و پایداری پذیرش فناوری انجام دهد. نکته اساسی این است که نباید فرض کنیم صرفاً به این دلیل که یک محصول در شرایط ایدئال به‌اندازه کافی آزمایش شده است، الزاماً در محیط‌های بالینی پرتراکم نیز برای متخصصان سلامت به‌خوبی کار خواهد کرد یا به‌صورت یکپارچه در گردش‌کارهای سازمانی ما ادغام خواهد شد.»
آموزش بیمار را به یک الزام عملیاتی تبدیل کنید
دکتر آدیتی یو. جوشی، پزشک طب اورژانس، راهبردپرداز سلامت دیجیتال و بنیان‌گذار و مدیرعامل شرکت مشاوره سلامت دیجیتال آردکسیا، هشدار داد که آموزش بیمار بخشی از فرایند است که همگان اهمیت آن را کمتر از میزان واقعی برآورد می‌کنند.
او توضیح داد:
«اتوسکوپ دیجیتال یا دستگاه پایش از راه دور بیمار، اگر در اختیار بیماری آموزش‌ندیده قرار گیرد، ممکن است داده‌هایی تولید کند که قابل استفاده نباشند. پزشکان نیز این موضوع را می‌دانند؛ بنابراین حتی زمانی که خود فناوری قابل‌اعتماد است، ممکن است به داده‌های حاصل از آن وزن کمتری بدهند.»
او ادامه داد:
«تا زمانی که استانداردی برای آشنایی اولیه و آموزش بیماران درباره این تجهیزات تدوین نشود، پزشکان همچنان داده‌های حاصل از معاینات از راه دور را اطلاعاتی تکمیلی تلقی خواهند کرد، نه اطلاعاتی هم‌ارز با داده‌های حاصل از معاینه حضوری. این تردید نیز مبنای منطقی دارد.»
هورنر گفت ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و عرضه‌کنندگان فناوری، مسئولیت مشترک قابل‌توجهی در طراحی یک فرایند ایمن دارند. بیماران باید دستورالعمل‌هایی روشن و قابل‌فهم دریافت کنند؛ در صورت نیاز، نمایش عملی روش استفاده از دستگاه نیز باید ارائه شود و هنگامی که اندازه‌گیری دشوار است، پشتیبانی هم‌زمان در اختیار بیمار قرار گیرد.
او افزود:
«نگهداری، کالیبراسیون، به‌روزرسانی نرم‌افزار، کنترل عفونت و جایگزینی تجهیزات نیز مستلزم تقسیم مسئولیت روشن میان بیمار و عرضه‌کننده فناوری است.»
یافته‌های حاصل از معاینه از راه دور را وارد فرایند مراقبت بالینی کنید
در معاینات فیزیکی مجازی، ممکن است گردش‌کارها در نهایت مانعی بزرگ‌تر از خود فناوری باشند.
هورنر گفت یافته‌هایی که بیمار تولید یا اندازه‌گیری می‌کند، باید به شکلی ساختاریافته، قابل انتساب به منبع مشخص و به‌آسانی قابل تفسیر وارد پرونده بالینی شوند.
او توضیح داد:
«پزشکان باید بدانند چه دستگاهی اطلاعات را تولید کرده، اندازه‌گیری چه زمانی انجام شده و آیا نتیجه، معیارهای کیفیت را برآورده می‌کند یا خیر. همچنین باید مسئولیت مشخصی برای بررسی نتایج، پاسخ‌گویی به یافته‌های غیرطبیعی و پیگیری بیمارانی که آزمایش‌های درخواست‌شده را تکمیل نمی‌کنند، تعریف شده باشد.»
مدیران سازمان‌های سلامت و متخصصان انفورماتیک پزشکی باید رویکردی فعالانه برای مدیریت کارآمد و اثربخش این جریان‌های داده اتخاذ کنند؛ بدون آنکه فشار کاری کارکنان به فرسودگی شغلی منجر شود.
لسِلروث خاطرنشان کرد:
«این امر به ترکیبی پیچیده و هماهنگ از تیم‌های مراقبت بین‌رشته‌ای، پروتکل‌های مدیریت بیماری، طراحی کاربرمحور، اولویت‌بندی هشدارها و احتمالاً یادگیری ماشین برای پشتیبانی از مدیریت داده‌ها و پاسخ‌گویی نیاز خواهد داشت.»
پیش از افزایش حجم داده‌ها، مسئولیت‌پذیری را مشخص کنید
هورنر توضیح داد که اصل ارائه استاندارد یکسان مراقبت، محور اصلی مسائل مربوط به مسئولیت حقوقی و حرفه‌ای است.
او گفت:
«پزشکی که به‌صورت مجازی خدمات ارائه می‌دهد، همچنان مسئول به‌دست‌آوردن اطلاعاتی است که به‌طور معقول برای اتخاذ یک تصمیم بالینی ایمن ضروری هستند. همچنین، اگر نتوان این اطلاعات را از راه دور به دست آورد، پزشک مسئول ارجاع بیمار به سطح مناسب‌تری از مراقبت خواهد بود.»
او ادامه داد:
«مستندسازی باید مشخص کند چه مواردی ارزیابی شده‌اند، اطلاعات چگونه به دست آمده‌اند، چه محدودیت‌های فنی یا معاینه‌ای وجود داشته‌اند و چرا مدیریت مجازی بیمار یا ارجاع او مناسب تشخیص داده شده است. پرسش اصلی این است که آیا پزشک با توجه به قابلیت‌ها و محدودیت‌های روش ارائه خدمت، از قضاوت بالینی صحیح استفاده کرده است یا خیر.»
او افزود که سازمان‌های سلامت و گروه‌های پزشکی همچنین به پروتکل‌هایی نیاز دارند که میان اطلاعات اختیاری مرتبط با تندرستی و داده‌هایی که دریافت آن‌ها برای سازمان، تعهد بالینی به بررسی و پاسخ‌گویی ایجاد می‌کند، تمایز قائل شوند.
هورنر گفت:
«با افزایش تعداد دستگاه‌هایی که به‌صورت پیوسته اطلاعات ارسال می‌کنند، حجم داده‌ها می‌تواند به خستگی ناشی از هشدارها، آزمایش‌های غیرضروری و ابهام درباره مسئول پایش بیمار منجر شود.»
او ادامه داد:
«رضایت آگاهانه، انتظارات بیمار، آستانه‌های بالینی، ردپای حسابرسی و ترتیبات پوشش خدمات، به‌اندازه خود دستگاه اهمیت دارند.»
او در پایان این بخش تأکید کرد:
«گسترش قابلیت اندازه‌گیری وضعیت سلامت در منزل، مسئولیت ما را نیز برای اطمینان از آنکه یافته‌های بالینی مهم در یک صندوق ورودی مدیریت‌نشده ناپدید نشوند، افزایش می‌دهد.»
مسیر مراقبتی مشخصی را با هدفی معین گسترش دهید
هورنر معتقد است بهترین الگو، الگویی است که به‌طور هدفمند برای نیازهای بالینی مشخص طراحی شده باشد.
او گفت:
«توزیع مجموعه‌های گسترده‌ای از تجهیزات بدون تعریف یک مسیر مراقبتی مشخص، این خطر را به همراه دارد که تجهیزات گران‌قیمت در خانه بیماران بلااستفاده باقی بمانند.»
او برای روشن شدن موضوع افزود:
«دستگاه اندازه‌گیری فشار خون که به‌عنوان بخشی از یک مسیر مراقبتی برای مدیریت پرفشاری خون تجویز می‌شود، هدفی روشن، برنامه اندازه‌گیری مشخص و تیم مراقبتی پاسخ‌گو دارد.»
او ادامه داد:
«همین اصل درباره ابزارهای پیشرفته‌تر معاینه نیز صدق می‌کند. دستگاه باید از یک تصمیم بالینی مشخص پشتیبانی کند و بیمار باید بداند چه چیزی را اندازه‌گیری کند، چه زمانی اندازه‌گیری را انجام دهد و با نتیجه چه اقدامی صورت خواهد گرفت.»
لسِلروث در پایان گفت که به‌طور کلی، سازمان‌های بزرگ ارائه‌دهنده خدمات سلامت و نظام‌های دانشگاهی مستقر در مراکز کلان‌شهری، احتمالاً بیشتر به ارائه خدمات معاینه فیزیکی مجازی به بیماران جوان‌تر و دارای بیمه درمانی روی خواهند آورد.
او نتیجه گرفت:
«در مقابل، نگرانم بیمارانی که به‌طور سنتی در نظام سلامت ایالات متحده به حاشیه رانده شده‌اند، همچنان برای یافتن راه ورود به بزرگراه پزشکی از راه دور با دشواری مواجه باشند.»
جمع‌بندی مفهومی
پیام محوری این مقاله آن است که گسترش معاینات مجازی در نظام سلامت، بیش از آنکه صرفاً به توسعه فناوری وابسته باشد، به اعتبارسنجی بالینی، آمادگی کاربران، یکپارچگی داده‌ها و حکمرانی مسئولیت‌ها وابسته است.
برای تبدیل معاینه مجازی از یک قابلیت فناورانه به یک خدمت بالینی قابل‌اعتماد، باید دست‌کم پنج مؤلفه به‌صورت یکپارچه طراحی شوند:
1. اعتبارسنجی بالینی: اثبات اینکه کل فرایند معاینه از راه دور، در شرایط واقعی و در جمعیت‌های متنوع بیماران، نتایج قابل‌اعتماد تولید می‌کند.
2. آموزش و توانمندسازی بیمار: اطمینان از اینکه بیمار روش استفاده از تجهیزات، نحوه اندازه‌گیری و محدودیت‌های داده‌های حاصل را می‌داند.
3. یکپارچگی با پرونده الکترونیک سلامت: ثبت ساختاریافته داده‌ها همراه با مشخصات دستگاه، زمان اندازه‌گیری، کیفیت داده و هویت منبع تولیدکننده اطلاعات.
4. تعریف مسئولیت و پاسخ‌گویی: تعیین روشن مسئول بررسی داده‌ها، رسیدگی به نتایج غیرطبیعی، پیگیری بیمار و ارجاع به مراقبت حضوری.
5. طراحی مسیر مراقبتی هدفمند: استفاده از هر دستگاه در چارچوب یک هدف بالینی مشخص، با برنامه اندازه‌گیری، آستانه‌های تصمیم‌گیری و تیم مسئول تعریف‌شده.
از منظر انفورماتیک پزشکی، این مقاله یک نکته اساسی را برجسته می‌کند: داده‌ای که از بیمار دریافت می‌شود، صرفاً به دلیل دیجیتال بودن، به داده‌ای معتبر و قابل استفاده برای تصمیم‌گیری بالینی تبدیل نمی‌شود. ارزش آن به کیفیت تولید، قابلیت ردیابی، تفسیر بالینی و وجود فرایندی مشخص برای اقدام بر اساس نتایج وابسته است.
در نتیجه، نظام سلامت برای گسترش ایمن پزشکی از راه دور، به جای تمرکز صرف بر اتصال تجهیزات و افزایش حجم داده‌ها، باید کل زنجیره «اندازه‌گیری، اعتبارسنجی، ثبت، تفسیر، تصمیم‌گیری و پیگیری» را طراحی و مدیریت کند.