سه پزشک بررسی می‌کنند که ویدئو، تجهیزات متصل و معاینات هدایت‌شده چه اطلاعاتی را می‌توانند آشکار کنند و در چه مواردی مراقبت حضوری همچنان ضروری است.
تصویر: دکتر آدیتی یو. جوشی، پزشک طب اورژانس و بنیان‌گذار و مدیرعامل شرکت مشاوره سلامت دیجیتال آردکسیا (Ardexia)، در حال گفت‌وگو درباره پزشکی از راه دور.
این مطلب بخش نخست از یک گزارش دوقسمتی است. برای مطالعه بخش دوم، به مقاله «چگونه معاینات مجازی را به روال معمول تبدیل کنیم: نظام‌های سلامت چه اقداماتی باید انجام دهند؟» مراجعه کنید.
معاینه فیزیکی از دیرباز به چشم‌ها، گوش‌ها و دست‌های پزشک وابسته بوده است؛ اما پیشرفتهای حوزه سلامت از راه دور و تجهیزات پزشکی متصل، در حال تغییر دادن دامنه اقداماتی هستند که می‌توان بدون مراجعه حضوری انجام داد.
امروزه پزشکان می‌توانند طیف گسترده‌تری از بیماری‌ها و وضعیت‌های بالینی را از راه دور ارزیابی کنند؛ هرچند محدودیت‌های مهمی همچنان وجود دارد. برای درک بهتر ظرفیت‌های این حوزه، باید معاینه فیزیکی سنتی را به اجزای تشکیل‌دهنده آن تقسیم کرد.
دکتر آدیتی یو. جوشی، پزشک طب اورژانس و بنیان‌گذار و مدیرعامل شرکت مشاوره سلامت دیجیتال آردکسیا، می‌گوید:
«در مورد گروهی از وضعیت‌های بالینی که از طریق سلامت از راه دور قابل ارزیابی هستند، تحقق مراقبت پزشکی از راه دور بسیار نزدیک‌تر از چیزی است که اغلب تصور می‌شود؛ اما درباره سایر موارد، فاصله ما با آنچه تبلیغات فناوری وعده می‌دهند، بسیار بیشتر است.»
او توضیح داد:
«من حدود ۲۵ هزار ویزیت سلامت از راه دور انجام داده‌ام و چیزی که از این تجربه آموخته‌ام این است که معاینه فیزیکی یک اقدام واحد نیست، بلکه مجموعه‌ای از روش‌های مختلف گردآوری اطلاعات است و همه این روش‌ها با سرعت یکسانی به مراقبت از راه دور منتقل نمی‌شوند.»
دکتر سینتیا هورنر، مدیر ارشد پزشکی شرکت ام‌وِل (Amwell)، فعال در حوزه فناوری و خدمات پزشکی از راه دور، نیز معتقد است بخش قابل‌توجهی از معاینه فیزیکی را می‌توان به‌صورت مجازی انجام داد؛ مشروط بر آنکه متخصصان صرفاً به بازسازی تجربه معاینه در اتاق پزشک از طریق دوربین ویدئویی اکتفا نکنند.
او خاطرنشان کرد:
«پزشکان می‌توانند از طریق مشاهده و معاینه هدایت‌شده، وضعیت عمومی ظاهری بیمار، میزان تلاش تنفسی، وضعیت ذهنی، گفتار، نحوه راه رفتن، دامنه حرکتی، هماهنگی حرکات و بسیاری از یافته‌های پوستی را ارزیابی کنند.»
وی ادامه داد:
«بیماران می‌توانند اندازه‌گیری‌هایی مانند دمای بدن، وزن، فشار خون، ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون را انجام دهند؛ درحالی‌که تجهیزات متصل می‌توانند با فراهم کردن امکان سمع دیجیتال، اتوسکوپی (معاینه گوش) و مشاهده حلق یا پوست، دامنه معاینه را گسترش دهند. آزمایش‌های خانگی و تجهیزات پایش از راه دور بیمار نیز می‌توانند داده‌های بالینی بیشتری، مانند مقادیر قند خون، نتایج آزمایش ادرار یا نتایج آزمایش بیماری‌های عفونی، فراهم کنند.»
گسترش دامنه ارزیابی با اندازه‌گیری‌های خانگی
اگر پزشکان و بیماران چند وسیله جانبی ارزان‌قیمت و به‌آسانی در دسترس را به کار بگیرند، می‌توانند بخش عمده اطلاعاتی را گردآوری کنند که در غیر این صورت طی یک ویزیت حضوری به دست می‌آید. یک مجموعه معقول و مقرون‌به‌صرفه برای پزشکی از راه دور می‌تواند شامل دستگاه دیجیتال اندازه‌گیری فشار خون، پالس‌اکسی‌متر قابل‌حمل، دماسنج، اسپیرومتر و ترازوی وزن‌کشی باشد.
دکتر بلیک جی. لِسِلروث، نایب‌رئیس و استاد گروه انفورماتیک پزشکی و دارنده کرسی بنیاد جورج کیزر در پزشکی اجتماعی و انفورماتیک پزشکی در دانشکده پزشکی اجتماعی دانشگاه اوکلاهما در تولسا، معتقد است این ابزارها با گردآوری داده‌های زیست‌سنجی نسبتاً عینی، دامنه ارزیابی بالینی را به‌طور چشمگیری گسترش می‌دهند.
او همچنین استاد وابسته انفورماتیک سلامت در دانشکده علوم اطلاعات سلامت دانشگاه ویکتوریا در بریتیش کلمبیا، کانادا است.
لسِلروث توضیح داد:
«من از واژه نسبتاً استفاده می‌کنم، زیرا کیفیت اطلاعات به فردی که اندازه‌گیری را انجام می‌دهد وابسته است. برای مثال، اگر بیمار هنگام اندازه‌گیری فشار خون صحبت کند، پاهایش را روی هم بیندازد یا فعالیت‌های دیگری انجام دهد، ممکن است فشار خون به‌صورت کاذب بالاتر از مقدار واقعی ثبت شود.»
جوشی افزود که پایش از راه دور بیمار (Remote Patient Monitoring یا RPM) به‌ویژه در مدیریت بیماری‌های مزمن، ظرفیت ارزیابی را فراتر می‌برد؛ زیرا یک هفته اندازه‌گیری فشار خون در منزل یا داده‌های پیوسته قند خون می‌تواند اطلاعاتی ارائه دهد که هرگز از یک اندازه‌گیری منفرد در مطب به دست نمی‌آید.
آنچه سمع دیجیتال نشان می‌دهد
بسیاری از فناوری‌های قابل‌حمل مراقبت سلامت به‌اندازه‌ای توسعه یافته‌اند که پزشک می‌تواند با استفاده از آن‌ها، معاینات حضوری بسیار پیشرفتهای را تا حد زیادی بازآفرینی کند.
لسِلروث در این باره گفت:
«برای مثال، می‌توان گوشی‌های پزشکی دیجیتال را به کار گرفت. ما از دانشجویان پزشکی و دستیاران پزشک که در شبیه‌سازی‌های پزشکی شرکت می‌کردند، خواستیم هنگام انجام معاینه قلبی‌ریوی از گوشی پزشکی دیجیتال استفاده کنند. دستیاران پزشکی، دیافراگم گوشی‌های دیجیتال را روی قفسه سینه و پشت بیماران استانداردشده قرار دادند.»
او ادامه داد:
«صدای آنالوگ به سیگنال دیجیتال تبدیل شد و از طریق نرم‌افزار ویدئوکنفرانس به دانشجویان انتقال یافت. از آنجا که این موقعیت‌ها، سناریوهای بالینی استانداردشده بودند، از صداهای پاتولوژیک ضبط‌شده نیز برای بازسازی برخی وضعیت‌های بالینی استفاده کردیم. دانشجویان در مجموع توانستند معاینه قلبی‌ریوی را با موفقیت انجام دهند و به یک تشخیص اولیه برسند.»
البته پژوهش لسِلروث در محیط شبیه‌سازی انجام شده است. بااین‌حال، به گفته او، مطالعات بالینی نشان داده‌اند که پزشکان می‌توانند صداهای غیرطبیعی قلب و ریه را از راه دور، به همان اندازه‌ای که در کنار بیمار حضور دارند، تشخیص دهند.
به‌کارگیری قواعد بالینی در معاینه هدایت‌شده
دکتر هورن توضیح داد که برای ارزیابی آسیب مچ پا، پزشک می‌تواند از بیمار بخواهد نشان دهد که آیا قادر به تحمل وزن بدن و برداشتن چهار قدم است یا خیر. سپس پزشک بیمار را راهنمایی می‌کند تا نواحی مشخصی از حساسیت استخوانی را شناسایی و لمس کند؛ نواحی‌ای که در قواعد اتاوا برای مچ پا (Ottawa Ankle Rules) اهمیت دارند.
او خاطرنشان کرد:
«پزشک همچنان از همان قاعده مبتنی بر شواهد استفاده می‌کند؛ تنها روش گردآوری داده‌ها متفاوت است. اگر نتوان این مؤلفه‌ها را به‌طور قابل‌اعتماد ارزیابی کرد یا وضعیت بیمار معیارهای انجام تصویربرداری را داشته باشد، پزشک او را برای معاینه حضوری یا تصویربرداری با اشعه ایکس ارجاع خواهد داد.»
بااین‌حال، مراقبت‌های مبتنی بر تماس مستقیم همچنان مرز مشخصی دارند. جوشی درباره محدودیت‌های لمس و یافته‌های اتفاقی در معاینه نگران است و لسِلروث نیز نسبت به ارزیابی وضعیت‌های اورژانسی و معاینات دستگاه ادراری‌ـ‌تناسلی هشدار می‌دهد.
جوشی توضیح داد:
«آنچه به مراقبت از راه دور منتقل نمی‌شود، هر چیزی است که به قضاوت بالینیِ مبتنی بر لمس در لحظه وابسته باشد؛ از جمله لمس برای تشخیص حساسیت، توده‌ها، بزرگی اندام‌ها یا یافته‌های ظریفی که پزشک تنها به این دلیل متوجه آن‌ها می‌شود که می‌داند وضعیت طبیعی هنگام لمس چگونه است و این مورد با آن تفاوت دارد.»
او ادامه داد:
«همچنین بخش اتفاقی معاینه را از دست می‌دهید؛ مواردی که پزشک صرفاً به دلیل حضور در اتاق متوجه آن‌ها می‌شود: حالت کلی و عاطفی بیمار، اینکه آیا بیمار بدون کمک می‌تواند روی تخت معاینه قرار بگیرد، بوی عفونت یا تورمی که ممکن بود با لمس دست‌ها تشخیص داده شود اما در تصویر دوربین دیده نشود.»
به گفته جوشی، این بُعد اتفاقی و غیرقابل‌برنامه‌ریزی معاینه در مباحث سلامت دیجیتال کمتر از میزان واقعی خود مورد توجه قرار می‌گیرد؛ زیرا اندازه‌گیری آن دشوار است و در هیچ مجموعه‌داده‌ای، حتی داده‌های حاصل از پایش از راه دور بیمار، به‌طور کامل منعکس نمی‌شود. بااین‌حال، این بُعد واقعی است و سهم مهمی در توضیح این موضوع دارد که چرا پزشکی حضوری همچنان می‌تواند برخی مشکلات را شناسایی کند که از چشم پزشکی از راه دور پنهان می‌مانند.
لسِلروث نیز تأکید کرد:
«البته همیشه استثناهایی وجود دارد. در واقع، معتقدم بسیاری از معاینات نباید در منزل انجام شوند. وضعیت‌های اورژانسی بهتر است به‌صورت حضوری ارزیابی شوند؛ زیرا ممکن است اطلاعات مهم اما ظریف در شرح‌حال یا معاینه بیمار، طی یک جلسه ویدئوکنفرانس از دست بروند.»
او افزود:
«علاوه بر این، ممکن است پزشکان لازم باشد برای تثبیت وضعیت بیمار یا ارتقای سطح مراقبت، اقدامات فوری انجام دهند. همچنین، من هنوز قانع نشده‌ام که معاینات دستگاه ادراری‌ـ‌تناسلی برای ارائه خدمات آنلاین مناسب باشند.»
نقش و سهم پزشک در معاینه
هورن با تأکید بر اهمیت تجربه عملی قبلی و اطلاعات تکمیلی حاصل از مشاهده محیط زندگی بیمار، توضیح می‌دهد که ارزیابی بالینی معنادار صرفاً به دوربین وابسته نیست، بلکه به قضاوت حرفه‌ای پزشک نیز نیاز دارد.
او گفت:
«به همین دلیل معتقدم پزشکان باید پیش از آنکه به‌طور مستقل به ارائه خدمات سلامت از راه دور بپردازند، تجربه بالینی حضوری و عملی معناداری کسب کرده باشند. فناوری می‌تواند دامنه حواس پزشک را گسترش دهد، اما جایگزین قضاوتی نمی‌شود که از معاینه حضوری بیماران شکل گرفته است.»
او در پایان نتیجه گرفت:
«اگر ویزیت‌های ویدئویی به‌درستی انجام شوند، می‌توانند ارتباط بالینی بسیار شخصی و معناداری ایجاد کنند. بیماران اغلب در خانه خود احساس آرامش بیشتری دارند و پزشکان نیز به اطلاعات زمینه‌ای دسترسی پیدا می‌کنند که شاید هرگز در اتاق معاینه دیده نشوند؛ برای مثال، اینکه بیماران چگونه در محیط زندگی خود حرکت می‌کنند، چه کسانی از آن‌ها حمایت می‌کنند و چه داروها یا تجهیزات پایشی در اختیار دارند.»
جمع‌بندی مفهومی
این مقاله نشان می‌دهد که معاینه مجازی به معنای انتقال کامل معاینه حضوری به محیط دیجیتال نیست؛ بلکه بازطراحی فرایند گردآوری اطلاعات بالینی با استفاده از مشاهده، اندازه‌گیری، تجهیزات متصل و هدایت بیمار است. موفقیت این رویکرد به نوع یافته موردنیاز، کیفیت داده‌های جمع‌آوری‌شده، توانایی بیمار در اجرای دستورالعمل‌ها و قضاوت بالینی پزشک وابسته است.
از منظر انفورماتیک پزشکی و سلامت دیجیتال، می‌توان ظرفیت معاینه مجازی را در سه سطح بررسی کرد:
-
ارزیابی مبتنی بر مشاهده: مانند بررسی وضعیت عمومی، گفتار، حرکت، هماهنگی اندام‌ها و ضایعات پوستی.
-
ارزیابی مبتنی بر داده‌های ابزارمند: مانند فشار خون، اشباع اکسیژن، قند خون، سمع دیجیتال و نتایج آزمایش‌های خانگی.
-
ارزیابی وابسته به حضور و تماس مستقیم: مانند لمس برای شناسایی توده‌ها یا حساسیت‌های ظریف، تشخیص برخی یافته‌های اتفاقی و رسیدگی فوری به شرایط اورژانسی.
بنابراین، طراحی نظام‌های سلامت دیجیتال و خدمات پزشکی از راه دور باید بر اساس تناسب روش ارزیابی با نیاز بالینی، قابلیت اعتماد داده‌ها و امکان ارجاع به مراقبت حضوری در مواقع ضروری انجام شود؛ نه صرفاً بر اساس قابلیت‌های فنی پلتفرم یا کیفیت ارتباط تصویری.