دات نت نیوک
Menu

مرکز سلامت الکترونیک ارگانمهر

کلیاتی در باب سیستم اطلاعات بالینی

1 : کارکردهای سیستم

سیستم اطلاعات بالینی (CIS) بخشی از سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) است که مراقبت مستقیم از بیمار را تسهیل می نماید. به عنوان مثال فعالیت هایی که طی آن ارائه دهندگان خدمات :  

 

  • تعامل چهره به چهره با بیمار دارند. 
  • پروسیجرهایی را انجام می دهند که بطور فیزیکی، فیزیولوژیکی یا پسیکولوژیک بر بیمار اثر می نهند.  

مراقبت کنندگانی که مراقبت مستقیم ارائه می دهند اصطلاحاً کلینیسین نامیده می شوند؛ اصطلاحی که علاوه بر پزشکان و پرستاران به متخصصین تغذیه و رژیم درمانی، روانشناسان بالینی، داروسازان بالینی، میکروبیولوژیست های بالینی، رادیولوژیست های مداخله ای، اندسکوپیست ها، بینایی سنج ها، شنوایی سنج ها و بسیاری دیگر اطلاق می شود.

1-1 : فرایند مراقبت بالینی

بطور مرسوم، کلینیسین ها کارهایشان را در قالب یک سری گام ها که هم جنبه تکنیکی و هم شناختی دارند به انجام می رسانند. این فرایند مراقبت بالینی خود مجموعه فرایندهایی را شکل می دهد که توسط ارائه دهندگان خدمات به منظور ارائه سرویس های بالینی به بیمار صورت می پذیرد و شامل موارد زیر است : 

  1. مواجهه و مصاحبه با بیمار
  2. معاینه فیزیکی 
  3. بررسی ها 
  4. تشخیص گذاری 
  5. برنامه ریزی 
  6. درمان 
  7. مانیتورینگ، بازبینی و ارزیابی 
  8. ترخیص 

 در بیمارستان ها و مؤسسات مراقبت از بیمار، علیرغم طیف گسترده ویژگی های بالینی فرایندهای مراقبت بالینی بطور کاملاً شفافی استاندارد شده اند. از این رو زمانی که متخصصان مختلف به بیماران متفاوتی سرویس می دهند، وظایف پایه ای و داده های مورد نیازشان یکسان است. کل فرایندهای بالینی ممکن است طی یک ویزیت به وقوع بپیوندند یا اینکه به چندین ویزیت کشیده شوند. اغلب، تمام یا بخشی از این مراحل، تکراری هستند و با بازبینی روند پیشرفت مراقبت و درمان بیمار در هر ویزیت سرپایی و یا در طول اقامت بستری بیمار هر زمان که نیاز هست تکرار می شوند. فرایندهای مراقبت های بالینی به صورت یک نمودار گردش کار در زیر نشان داده شده است:

گردش کار بالینی برای یک بیمار جدید


سیستم اطلاعات بالینی، طراحی شده است تا همه این فرایندهای پیشگفت را تسهیل نماید. یک سیستم CIS کارامد باید بتواند گردش کارها را همگام با استاندارد کردن رویه ها پیش ببرد. استفاده از ترمینولوژی مشترک به منظور امکان برقراری ارتباطات مؤثر ضروری است. نیازی نیست برای هر تخصص بالینی یا تنظیمات سرویس ها سیستم های متفاوتی ساخت. در عوض، نیازهای خاصی که ناشی از تفاوت وظایف، عناصر داده ای و سایر نیازها هستند، با افزودن عناصر داده جدید یا اصلاح ابزار ورودی داده ها / نمایش اطلاعات و معرفی ویژگی های خاص در صورت لزوم  به دست می آیند.

 


1-2 : فرایندهای مراقبت بالینی به منزله فعالیت های مدیریت داده ها

اگر مراقبت های بالینی به منزله یک سری فعالیت های مدیریت داده ها در نظر گرفته شود کارکردهای سیستم اطلاعات بالینی را بهتر می شود فهمید. گام های اصلی عبارتند از:

     

    فرآیندهای مراقبت های بالینی به عنوان فعالیت های مدیریت داده


     

    به منظور روشن کردن دامنه کار، سیستمی که عملگرهای فوق را تسهیل می کند به عنوان سیستم اطلاعات بالینی نامیده می شود. CIS قادر به برنامه ریزی وظایف و جمع آوری داده هایی است که در هنگام انجام این وظایف ایجاد می شود.  این سیستم همچنین قادر است رویدادهای بالینی برنامه ریزی نشده ای را که باید ثبت شوند توصیف کند. این داده ها در مجموعه ای حول محور بیمار به نام پایگاه داده اطلاعات بیمار انباشته می شوند و حسب نیاز قابل بازیابی خواهند بود.

    2 : کارکردها و عناصر سیستم اطلاعات بالینی

    CIS بخش عمده ای از یک سیستم فراگیر است که کل فعالیت مراقبت از بیمار (سیستم اطلاعات مراقبت از بیمار) را تسهیل می کند. اجزای دیگر عبارتند از سیستم مدیریت بیمار و سیستم های اطلاعات برای خدمات پشتیبانی بالینی که اولی، فعالیت های اداری و مالی مراقبت از بیمار را تسهیل می کند و دومی خود شامل زیرسیستم های جداگانه ای است برای مدیریت عملکرد آزمایشگاه (LIS)، خدمات رادیولوژی (RIS)، خدمات دارویی (PIS) و سایر خدماتی که از عملکرد بالینی پشتیبانی می کنند.

     

    سیب شناسان، تکنیسین های آزمایشگاهی، داروسازان و دستیارانشان، رادیولوژیست ها، پرتوشناسان ها و سایر تکنیسین ها، عملکرد "پشتیبانی بالینی" را انجام می دهند. آنها نتایج را از طریق نرم افزارهای کاربردی پشتیبانی بالینی مرتبط به پایگاه داده اطلاعات بیمار ارسال می کنند. حالت استثنا مربوط به زمانی است که آنها به طور مستقیم مراقبتی به بیماران ارائه می دهند (به عنوان مثال میکروبیولوژیست بالینی، داروساز بالینی، رادیولوژیست مداخله ای) که در آن موارد این رویدادها و نتایج مربوط به مراقبت از بیمار در CIS مستند می شود.

    سیستم اطلاعات بالینی (CIS)، با استفاده از مکانیسم های زیر با برنامه های پشتیبانی بالینی ارتباط مستحکمی دارد: 

     

    • ارائه وسیله ارتباطی بین دو گروه از ارائه دهندگان مراقبت از طریق CPOE (سیستم ثبت کامپیوتری دستورات پزشک) 
    • انتقال نتایج از برنامه های پشتیبانی بالینی به پایگاه داده اطلاعات بیمار (مکانیزم گزارش دهی نتایج) 
    • ارائه اطلاعات بالینی خلاصه شده مرتبط به پرسنل پشتیبانی بالینی برای کمک به آنها در انجام کارهایشان

    یک کارکرد مهم CIS کمک به ایجاد پرونده پزشکی است. در یک سیستم کامپیوتری، پرونده الکترونیک پزشکی (EMR) از لحاظ ساختار و محتوا مشابه پرونده کاغذی است. در واقع پرونده ای از اطلاعات بیمار است که در طول زمان و به توالی زمانی معینی شکل گرفته است. با این وجود نحوه ساخت پرونده الکترونیک سلامت کاملاً متفاوت است و بدین جهت که داده ها در یک پایگاه داده و معمولاً در یک قالب استاندارد ضبط شده است، اطلاعاتی از بیمار که پرونده الکترونیک سلامت وی را شکل داده می تواند خیلی راحت از پایگاه داده استخراج شده و به شکلی که پاسخگوی نیازهای پزشکی- قانونی و حرفه ای باشد تنظیم گردد.

     

    توابع و اجزای سیستم برای تسهیل مراقبت مستقیم بیمار به شرح زیر است:



    همه کارکردهای فوق به عنوان ماژول های مختلف در یک سیستم کاملاً یکپارچه فراهم می شوند.


    2-1 : ویژگی های کلی سیستم اطلاعات بالینی

    سیستم اطلاعات بالینی، مجموعه ای از برنامه های کاربردی است که همه جنبه های مراقبت مستقیم از بیمار یا مراقبت های بالینی را تسهیل می کند.CIS  را نباید به عنوان سیستمی برای مستندسازی به منظور تولید پرونده الکترونیک پزشکی انگاشت. CIS  عملیات بالینی (کار) مشتمل بر برنامه ریزی و اجرای مراقبت، کنترل کیفیت و نیز ضبط، ذخیره و توزیع داده های بالینی را تسهیل می کند.

    اجزای کارکردی سیستم اطلاعات بالینی



     

    2-1-1 : عناصرسیستم اطلاعات بالینی

     

    سیستم اطلاعات بالینی شامل ماژول ها و برنامه های کاربردی (هر چه نامیده می شوند) که موارد زیر را امکان پذیر می سازند: 
    • برنامه ریزی مراقبت (کاربرد برنامه های مراقبت) 
    • ارائه پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی 
    • مستندسازی داده های بالینی (ورود داده ها) 
    • کنترل کیفیت
    • ذخیره سازی داده 
    • بازیابی اطلاعات و نمایش داده ها 
    تقسیم به ماژول های مختلف فقط برای توصیف است. در واقع، تمام این ویژگی ها در سراسر سیستم اطلاعات بالینی به طور پیچیده ای در هم آمیخته اند.


     

    4 : پشتیبانی از تصمیم گیری

    در اینجا یک طرح کلی از استفاده از پشتیبانی تصمیم مورد بحث قرار می گیرد. از آنجایی که در تقریبا تمام مراحل مراقبت های بالینی نقش دارد، در بخش هایی که در مورد هر یک از فرایندها بحث می شود و نیز در یک مقاله جداگانه به طور دقیق تر مطرح خواهد شد.

    برنامه های مراقبت نقش مهمی در پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی دارند. این نقش ها مربوط است به ارائه:

    • جهت دهی و پیشبرد مراقبت
    • انتخاب ها و گزینه های مطلوب
    • یادآوری ها و هشدارها
    • دستورالعمل و مشاوره به ارائه دهنده مراقبت
    • دانش در نقطه مراقبت

    هر کدام از این موارد در ذیل به تفصیل مطرح می گردد:

    4-1 : لحاظ پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی در سیستم اطلاعات بالینی

    مراقبت بالینی یک فعالیت مشتق از دانش و وابسته به اطلاعات است. طبابت بالینی مدرن باید مهندسی مجدد شود تا از مزایا و پیشرفت دانش و مهارت ها درعلوم بالینی، علم مدیریت و فناوری اطلاعات و ارتباطات بهره بگیرد. یک سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی که راهنمایی و دانش را در نقطه مراقبت فراهم می کند، بخشی جدایی ناپذیر از سیستم اطلاعات بالینی است.

    پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی نه به عنوان یک سیستم یا یک برنامه منفرد بلکه به عنوان عملگری از پیش ساخته شده، در تمام اجزای برنامه مراقبت از بیمار به ویژه سیستم اطلاعات بالینی نقش دارد و به روش های مختلفی کاربرد دارد:

    (الف) راهنمای جمع آوری و ثبت و ضبط داده ها
    (ب) راهنما برای تشخیص گذاری
    (ج) تهیه و تطبیق برنامه های مراقبت برای دسته های مختلف بیماران در فازهای مختلف مراقبت
    (د) تجزیه و تحلیل و تفسیر کامپیوتری از نتایج (طبیعی، غیر طبیعی، نمره دهی، طبقه بندی، سطح بندی، مرحله بندی، مقایسه با استانداردهای کنترل کیفیت)
    (ه) ارائه راهنماها، دستورالعمل ها، هشدارها، اعلان ها، یادآوری ها و پیشنهادات
    • قبل و یا در طول انجام پروسیجرهای خاص
    • در پاسخ به شرایط خاص، پیشامدها، حوادث، موارد عدم انطباق و ناهنجاری ها
    (و) ارائه  نمایی  از داده های ضروری بیمار براساس نیازها در موارد مختلف مراقبت (مراجعات) در قالب اطلاعات خلاصه شده و به روز علی الخصوص برای ارائه دهندگان خدمات پشتیبانی بالینی
    (ز) انتخاب، تنظیم و ارائه اطلاعات شخصی بیمار که قبلا به دست آمده یا تولید شده است برای کمک به تصمیم گیری ارائه دهندگان مراقبت های پزشکی
    (ح) استفاده از داده های جمعیتی (گردآوری شده) از بیمارستان برای هدایت تصمیم گیری (به عنوان مثال انتخاب آنتی بیوتیک براساس میزان بروز مقاومت باکتری ها در مؤسسات)
    (ط) ارائه اطلاعات مختصر مرجع، از منابع داخلی یا خارجی، براساس درخواست یا به منزله یک قاعده در مراحل مشخصی از روند مراقبت (دانش در نقطه مراقبت)

    برنامه کاربردی/قابلیت پشتیبانی از تصمیم گیری بالینی باید به گونه ای طراحی شود تا با سیاست ها، رویه ها و استانداردهای ایجاد شده و پذیرفته شده بیمارستان مطابقت داشته و بر اصول پزشکی مبتنی بر شواهد و بهترین شیوه های عملکرد متکی باشد. همچنین چه بیمار محور و چه سناریو محور و بر اساس تفسیر اطلاعات حاصل از داده های جمع آوری شده از بیمارانی با مسائل و مشکلات مشابه (مثلا الگوی حساسیت آنتی بیوتیک، اپیدمی فعلی و غیره) باید همنواخت باشد.

    4-1-1 : ارائه مسیر در طرح های مراقبت

    کل سیستم اطلاعات بالینی به گونه ای طراحی شده است که پزشک/کلینیسین از اولین مواجهه و مراجعه با توجه به نوع پرونده از طرح های مراقبت برخوردار می شود. او مختار است از طرح پیروی کند، تعییراتی در آن بدهد یا طرح مراقبت دیگری را انتخاب نماید. اگر اطلاعات بیشتری کسب شود تشخیص دقیق تر خواهد شد و جهت ممکن است تغییر کند. همچنین به محاذاتی که بیمار به فاز دیگری از مراقبت انتقال می یابد، طرحهای متناسب به ارائه دهنده مراقبت پیشنهاد می شود تا انتخاب نماید.

    4-1-2 : جمع آوری داده های مکتوب و ارائه ابزار مناسب (فرم ها و نمودارها)
    نوع داده هایی که توسط ارائه کننده مراقبت جمع آوری می شود بسته به نوع پرونده بر اساس تشخیص و نوع ویزیت (پرونده جدید، مورد ارجاعی، پرونده پیگیری و یا بیمار بستری مجدد) متفاوت است. فرم ها و نمودارهای جمع آوری داده ها بر اساس نوع بیمار طراحی شده و به محض این که مشخص می شود، به جریان می افتند. از این رو، وظیفه جمع آوری داده ها بخشی از طرح مراقبت است. برای یک مورد جدید، دلیل برای ویزیت می تواند به عنوان یک آغازگر استفاده شود. برای یک بیمار بستری، فرمهای مرور پیشرفت برای تشخیص تکامل بیماری و پاسخ به درمان استفاده می شود. درنتیجه تغییر در تشخیص (از جمله موقت و قطعی) ممکن است اتفاق بیفتد و فرمهایی را که مجموعه داده های بیشتری را برای ارائه دهنده خدمات ارائه می دهند، معین نماید.

    4-1-3 : ارائه یادآورها و هشدارها 

    مکانیزم های موجود برای ارائه یادآوری در مواردی مانند:

    • عدم تکمیل یک طرح مراقبت یا عدم انطباق با آن
    • عدم اقدام در خصوص یک رویداد پیش آمده

    هشدارها ممکن است برای مواردی داده شود مانند:

    • نتیجه به دست آمده غیر طبیعی است یا روند نگران کننده است
    • نتیجه مورد نظر به دست نیامده است
    • وجود آلرژی ممکن است یک درمان خاص را متوقف کند یا احتیاط کنید
    • یک رویداد ناخواسته احتمالاً در اثر درمان رخ داده است (آلرژی، علامت یا نشانه خاص، عوارض جانبی)
    • یک بیماری زمینه ای ممکن است بر انتخاب درمان تاثیر بگذارد

    4-1-4 : ارائه توصیه و مشاوره 

    سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری در خصوص موارد ذیل به ارائه دهنده خدمات مشاوره/پیشنهاد/ دستورالعمل ارائه می کند:

    • اخذ نتیجه گیری (درباره: تشخیص، پیشگیری، پیش آگهی)
    • اقدامات دیگری که باید در روند مراقبت های بالینی انجام شود مانند طرح های مراقبت جایگزین
    • انتخاب شیوه ها یا روشهای مورد استفاده برای:
    • بررسی ها و تحقیقات
    • مانیتورینگ (نظارت)
    • درمان
    4-1-5 : ارائه دستورکار 

    در حالی که ممکن است فرض شود همه پزشکان حرفه ای بوده و با روند مراقبت های مختلف آشنا هستند با این وجود برخی از راهنمایی هایی که در دسترس قرار می گیرند استقبال می کنند. بعضی از فرآیندها بسیار حیاتی هستند یا به ندرت انجام می شوند و لازم است گام به گام و دقیق طبق راهنما به خوبی انجام شوند. دو مکانیزم جایگزین برای نمایش دستورالعمل ها وحود دارد: به عنوان یک قاعده (Push Method) و یا ارائه ابزار درخواست برای آن (Pull Method). 

    انتظار می رود سیستم پشتیبانی از تصمیم در خصوص چگونگی انجام موارد زیر دستور العمل هایی داشته باشد:

    • انجام یک پروسیجر بالینی
    • گزارش پیشامدها و حوادث در صورت وقوع
    • ثبت اطلاعات برای رجیستری و ممیزی
    • ارائه گزارش های اجباری به مقامات مسئول مثلاً اطلاع رسانی در خصوص یک بیماری عفونی
    • ارائه آموزش به بیمار
    4-2 : کمک به تشخیص 

    یک تشخیص بر اساس تجزیه و تحلیل و تفسیر متغیرهای خاصی از جمله علائم و نشانه ها، نتایج تست های بالینی، یافته های تحقیق (آزمایشگاهی، تصویربرداری و آندوسکوپی)، پارامترهای مانیتورینگ، پیشرفت بالینی و پاسخ به درمان گذاشته می شود.

    بر اساس تحقیق و تجربه، حرفه پزشکی مجموعه ای از متغیرها را شناسایی کرده است، یعنی معیارهایی که امکان پیش بینی تشخیص را  می دهند. این دانش را می توان به ارائه دهندگان مراقبت برای کمک به آنها در تشخیص ارائه داد.  در موارد خاص، به ویژه هنگامی که یک «سیستم امتیاز دهی» استفاده می شود، این پیش بینی ها دارای سطح دقت بالایی هستند. برای این منظور باید تسهیلاتی برای اختصاص مقادیر وزنی به هر معیار، محاسبه نمره و مشاهده نتیجه داشت. در این صورت امکان مقایسه بین نمره استحصال شده با نمرات پذیرفته شده برای تعیین احتمال یک تشخیص بخصوص وجود دارد. با این  وجود یک راهنمای تقریبی و حدودی هم می تواند به همان اندازه برای پزشک مفید باشد.

     

    4-2-1 : ارزیابی و طبقه بندی ریسک، درجه بندی و مرحله بندی شدت 


    پس از تشخیص پزشک باید بیشتر توضیح دهد:

    چه نوع یا درجه ای از بیماری بر بیمار تاثیر می گذارد؟
    پیشرفت بیماری به کدام مرحله از تاریخچه طبیعی آن رسیده است؟
    چه عوارضی بیماری شخص را همراهی می کند؟
    بیمار چگونه به بیماری پاسخ داده است؟

    این اطلاعات به پزشک اجازه می دهد بر اساس نوع بیماری، خطرات احتمالی، شدت بیماری، مرحله پیشرفت و در نتیجه پیش آگهی، بیمار را در یک یا چند دسته قرار دهد. طبقه بندی به نوبه خود به پزشک اجازه می دهد رویکرد مناسب را انتخاب کند و طرح مراقبت مناسب را آغاز کند. سیستم های رتبه بندی و نمره دهی برای بیماری های مختلف توسعه یافته و مورد آزمایش قرار گرفته اند. استفاده از آنها عمدتاً به کاربرد بستگی دارد.

    ارائه دهندگان مراقبت های مربوط به گروه های بیماری یا بیماری های خاص باید بر سر درجه بندی و سیستم نمره دهی که ترجیح می دهند توافق کنند.


    4-2-2 : موارد استفاده و منع استفاده از یک روش یا مودالیته 


    روش های تشخیصی و درمانی هرچند اثربخش باشند، محدودیت هایی مانند اثرات ناخواسته مانند تداخلات، عوارض جانبی، عدم اثربخشی در شرایط خاص و غیره را دارند. ارائه دهندگان مراقبت از این موارد ضرورت (اندیکاسیون) و منع (کنترااندیکاسیون) به عنوان بخشی از روند تصمیم گیری یادآوری می شوند.

    4-3 : ارائه دانش در نقطه مراقبت 

    با در دسترس بودن فناوری اطلاعات کامپیوتری، در صورت نیاز فرصتی برای ارائه اطلاعات دقیق و مرتبط (در نقطه مراقبت) وجود دارد. این اطلاعات را هم می توان در صورت تقاضا (pull approach) در دسترس قرار داد و هم اینکه به صورت خودکار ارائه نمود؛ به این ترتیب که در شرایطی و یا طبق قواعد خاصی فعال شوند. (push approach)


    4-3-1 : انواع اطلاعات مرجع در اسناد حمایت از تصمیم گیری بالینی 

    مراجع می توانند توسط مرکز مراقبت های بهداشتی درمانی آماده شوند. این منابع داخلی اطلاعات مشتملند بر: رویه های کاری، دستورالعمل ها و استانداردهای کاری. 

    منابع ارزیابی خارجی می توانند شامل راهنمایی های مبتنی بر شواهد و دانش پزشکی اولیه مانند آناتومی، فیزیولوژی، فارماکوکینتیک، سیستم های مرحله بندی، شاخص توده بدنی، سطح بدن، نیازهای تغذیه ای و غیره باشد.

     

    سیستم پشتیبانی از تصمیم گیری می تواند دانش را در نقطه مراقبت در موارد ذیل ارائه دهد: 
    • معیارهای تشخیصی بر اساس تجزیه و تحلیل هر یک از موارد زیر
    • علائم و نشانه ها
    • تست های تشخیصی
    • یافته های پس از عمل
    • طبقه بندی خطر/ درجه بندی شدت/ مرحله بندی بیماری
    • انتخاب روش های مختلف برای بررسی، مانیتورینگ و درمان
    • بررسی های مناسب برای یک مشکل بالینی
    • جنبه های مختلف درمان (جراحی، بیهوشی، پروسیجرهای تهاجمی، شیمی درمانی، پرتوتابی
    • مدیریت عوارض یک رژیم درمان (مثلاً تغذیه وریدی کامل (TPN)، حمایت تهویه ای/اتصال به ونتیلاتور)
    • اندیکاسیونها/کنترااندیکاسیون ها و پیش نیازها برای استفاده از یک مودالیته، دارو یا پروسیجر

    نمودار زیر نشان می دهد که در سیستم اطلاعات بالینی، اطلاعات ممکن است در چه نقاطی برای کلینیسین فراهم شود :